腹腔镜在子宫肌瘤治疗中的应用

2014-03-04张朋丽朱新群

现代中西医结合杂志 2014年26期

张朋丽，朱新群，王平

(郑州大学第二附属医院，河南郑州450000)

子宫肌瘤是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤，能引起月经紊乱、盆腔疼痛、下腹不适及受压等症状，还可引起不孕、流产等产科并发症，对妇女的健康形成了较大威胁。子宫肌瘤的治疗方法众多，以手术治疗为主，包括子宫肌瘤剔除术、子宫全切除术及子宫次全切术。传统术式为经腹、经阴道手术，随着科技的进步、医疗模式的转变及微创观念的普及，以腹腔镜为代表的微创术式正以更加明显的优势取代传统术式，临床常用的为气腹腹腔镜，但由于气腹的高压环境，不适合孕妇、心肺功能差、年纪较大的患者，而无气腹腹腔镜通过腹壁悬吊提供手术空间，避免了气腹的高压环境，可认为是对气腹腹腔镜手术的重要补充。目前其临床应用尚有限，故本文主要就气腹腹腔镜在子宫肌瘤治疗中的应用介绍如下，来探讨其手术适应证及手术方案的选择，期待为腹腔镜技术的进一步安全、广泛应用提供理论依据。

1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)

对于年龄在45岁以下尤其是40岁以下，有生育要求，肌瘤较小，排除子宫恶性病变的患者可行LM。该术式相对简单、创伤小，术中术后并发症小，可保留患者的生育功能及子宫的正常生理功能，对下丘脑－垂体－卵巢轴影响小，不影响卵巢功能，不过有术中小肌瘤遗漏、术后肌瘤复发可能，且术后妊娠分娩时有发生子宫破裂风险。传统术式为经腹子宫肌瘤剥除术，手术在直视下进行，操作方便，技术难度相对低，不受既往手术史、盆腔粘连的限制，还适合可疑盆腔恶性肿瘤的患者。但开腹术腹壁切口大、创伤大、对盆腔环境干扰大，术后感染率高，恢复慢。1979年Semm教授首先描述LM的操作，因其微创、术野清晰、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，自1990年起逐渐取代开腹术成为治疗肌壁间和浆膜下子宫肌瘤的主要方式。但腹腔镜下镜下缝合、打结困难，并因此造成出血多、止血不彻底、术野不清，影响操作，手术时间延长，术后继发盆腔感染、粘连、肠梗阻等概率增加，故对手术适应证的限制较严格，对手术器械及术者技术水平要求也较高。

1.1 LM指征一般认为子宫肌瘤直径在2 cm以上10 cm以下，多发肌瘤数目≤10个，可行LM［1］，但随着技术的发展、器械的进步、操作者经验的积累，子宫肌瘤的数目、最大直径和位置限制相对宽松，手术适应证不断拓宽。Agdi等［2］认为，肌瘤直径不应超过15 cm，直径＞5 cm的肌瘤数目应小于3个。Sinha等［3］则认为，不管肌瘤的大小、数目及位置，LM在三级内镜中心都能开展。刘陶等［4］对82例子宫＞孕14周的子宫肌瘤患者行LM，77例顺利完成，1例中转开腹，4例辅以腹部小切口完成手术，与子宫＜14孕周组相比，手术时间明显延长、术中出血量增多，但大部分可顺利完成，其总结手术成功的关键是术者具备熟练的手术技巧。宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤因位置特殊腹腔镜剥除难度较大，术中出现输尿管或是血管损伤，并造成大量出血及盆腔血肿的可能性大，既往被作为LM的相对禁忌证。但随着腹腔镜技术的发展及手术技巧的完善，相继有腹腔镜大阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤剥除术的报道，手术成功的关键是首先辨别肌瘤与盆腔脏器解剖关系及输尿管走向。对于阔韧带肌瘤，切口的选择仍有争议，关阿娜［5］认为应在阔韧带后叶肌瘤较突出处做切口，而黄少女等［6］则认为应依据肌瘤突出的方向，尽可能避免从后叶进入，因临床发现输尿管、血管多经阔韧带后叶基底部经过，且行后叶切开镜下操作较为困难。

1.2 药物应用术中适当应用促进子宫收缩或是血管收缩类药物也可减少出血，常用的有垂体后叶素和缩宫素，稀释后在切开子宫浆膜层前局部注射，对容易出血的部位进行预处理，可减少术中出血。垂体后叶素在减少出血、缩短手术时间方面效果优于缩宫素，不过其短期内可升高血压，增加心绞痛、心肌梗死、心律失常等心血管事件的发生率，禁用于高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病的患者。为充分发挥其止血作用并规避其不良反应，术中注射时要注意避开血管，选择肌瘤附近肌层或包膜处注射［7］。

1.3 器械应用合理应用腹腔镜器械也可减少出血，考虑出血主要源于肌瘤包膜和基底部，包膜全层切开后，可于出血部位做局部全层凝固止血;基底部也要紧贴瘤体用双极电凝凝固止血，需注意电凝过多也可能导致子宫创口愈合不良;术中用不锈钢螺旋形钻子钻入肌核中央做牵引，与组织钳钳夹瘤壁相比，其不易撕伤组织，不易滑脱。

1.4 瘤腔的缝合何燕林［8］研究发现肌瘤剔除术后瘤腔缝合时间占平均手术时间的60%，缝合时出血占总出血量的70%。故有效确切的缝合、牢靠的结扎是腹腔镜手术成功的关键。传统的常规托底间断或连续缝合方法，手术时间较长，出血量多，还易遗留死腔。王玢等［9］采用改进的8字缝合方法，缝合创面达正常组织，有效结扎了向各个不同方向迂曲及回缩至正常组织的血管断端，止血效果显著，还不留死腔。何燕林［8］认为肌瘤较大、穿透内膜者，可单独缝合内膜，瘤腔采用连续内翻缝合。该方法可有效止血并降低子宫内膜异位症及术后粘连的发生率。新近的新式缝线上的倒刺结构可有效防止传统缝合及打结过程中缝线滑脱，还避免了打结，有效降低了缝合难度并节约了手术时间。

1.5 LM联合子宫动脉阻断术即腹腔镜子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剔除术(UALO—M)，该术结合了子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的优势，并避免了传统子宫动脉栓塞术后的栓塞综合征、需放射科医师协助完成及耗时长费用高等问题，术中剔除子宫过程中出血少，操作简单，尤其适合多发肌瘤、大肌瘤、特殊位置肌瘤的患者。手术阻断子宫动脉的方式众多，可用血管夹临时阻断，也可行子宫动脉结扎、双极电凝、等离子电刀(PK刀)永久阻断。陈滢等［10］发现子宫动脉临时阻断术对卵巢功能无影响，而永久阻断术仅短暂地影响卵巢功能。多项研究表明术后子宫体积及优势肌瘤缩小，临床症状缓解。较单纯LM相比，该术中出血少;缝合简单，以对合解剖为主要目的，而非止血;术中视野清晰，利于术者完成较复杂的操作;某些困难的肌瘤手术，如阔韧带肌瘤［11］、宫颈肌瘤及多发肌瘤的手术也能顺利完成，扩大了LM的适应证;术后肌瘤的复发率低，考虑肌瘤为单细胞起源，子宫动脉被阻断后术中不能剥除的小肌瘤缺血生长受抑制或是死亡所致［12］。

2 子宫切除术

子宫切除常是一种有效的根治子宫肌瘤的办法，子宫全切术后各种月经紊乱、肌瘤复发或是变性等风险消失，且无宫颈残端癌发生风险。但患者术后无月经来潮，失去生育能力;盆底的完整性遭到破坏，阴道或是盆腔脏器脱垂的发生率增加［13］;阴道缩短、宫颈分泌黏液的功能消失，一定程度上影响了性生活;还有部分患者会因器官不完整而产生心理障碍;术后供应卵巢的子宫动脉上行支被阻断，子宫与卵巢之间的平衡被打破，部分患者出现了不同程度卵巢衰退迹象［14］;手术操作相对困难，术中、术后并发症多。故该术一般适用于年纪较大(一般为45岁以上)、肌瘤引起的不适症状明显、子宫大于孕12周、合并宫颈情况不好、不排除子宫恶性病变的患者。传统的术式为经腹子宫切除术(TAH)和经阴道子宫切除术(TVH)，TAH为传统手术，发展最为成熟，术中视野暴露清楚、止血彻底、操作方便，打结牢靠，尤其适合巨大肌瘤或是盆腔粘连严重的患者。TVH术后患者疼痛轻、恢复快，但该术式手术视野相对较小、操作较复杂、对术者技术要求高，一般适用于子宫＜孕14周，阴道弹性好，无盆腔粘连，合并子宫及或是阴道脱垂的患者。

2.1 腹腔镜下子宫全切术(TLH) 近年来已发展得相对较为成熟，手术步骤同传统的TAH，术中视野清晰，能充分地了解盆腹腔情况。与TVH相比，腹腔镜下分离盆腔粘连、处理附件难度较小;术中无需长时间的扩张阴道和向外牵拉盆底，对盆底组织的影响较轻;为预防术后阴道残端或是盆腔脏器脱垂，术中可同时行韧带固定术或是阴道残端悬吊术［15］。与TAH相比，手术在相对密闭的盆腔内进行，受外源性因素的干扰较少，术后感染、疼痛、盆腔粘连等发生率低［16］。缺点是对手术设备及术者技术要求很高;术中存在输尿管、膀胱、直肠损伤的可能，处理子宫血管时可能出血多;不能很好地处理盆腔的严重粘连带;还会有穿刺、气腹、电极等并发症。该术式一般适应于子宫＜12孕周、无严重盆腔粘连的患者，但大子宫也非绝对禁忌证，王永军等［17］采用穿刺点平行上移、子宫动脉优先阻断、缩小子宫体积及等方法对143例子宫如孕13～22周大小的患者行TLH，手术顺利。

2.2 腹腔镜辅助下阴式子宫全切术(LAVH) 该术式先经腹腔镜处理宫旁组织、子宫动静脉及膀胱子宫腹膜反折，如有盆腔粘连，也可一并分离，处理后的宫体处于松弛、缺血、柔软状态，减少了阴式操作的难度，同时扩大了腹腔镜及阴式手术的适应证，手术结束前还可通过腹腔镜了解盆腔内出血及损伤情况，进一步提高了手术的安全性。手术以子宫体积≤孕20周为宜，一般小于孕12周，如子宫体积过大，会影响手术视野，增加手术难度及术中并发症;子宫的形状及肌瘤的位置亦很重要，因为手术的关键是要顺利结扎子宫动脉，即便是子宫超过孕12周大小，仍能通过对半剖开，分次取子宫的方法完成LAVH［18］。王谨等［19］对125例子宫＞孕16周患者行改良式的LAVH，手术顺利，与开腹组比较，LAVH组术中出血少，术后恢复快，疼痛轻，对阴道狭窄及合并子宫内膜异位症者同样适合。黄秀斌等［20］也改良了LAVH的步骤，同腹腔镜下子宫次全切术套扎宫体并旋切，取出后转入阴式，打开前腹膜进入腹腔，翻转出子宫残端，然后同开腹术完成子宫切除术，89例子宫＞孕20周的患者手术顺利，无严重并发症发生，脏器损伤率及术后阴道脱垂的概率低。

3 子宫次全切除术

对于有子宫切除指征而患者有保留宫颈意愿，或是患者一般情况差，不适合行子宫全切，在排除宫颈病变后也可行子宫次全切。保留宫颈可较好维持下丘脑－垂体－卵巢轴的功能;同时还可保留患者的宫骶、主韧带和足够的阴道长度，及宫颈的分泌功能，对性生活影响小，还可预防术后阴道脱垂的发生;手术不操作子宫峡部以下，对盆腔脏器、盆底神经及血管损伤较小，并发症少，术后恢复快。但保留宫颈术后有残端癌发生的可能，最近的研究表明若宫颈情况良好，行子宫次全切后残端宫颈癌发生率与普通人并无明显差异，且近年来HPV检测、宫颈细胞学及阴道镜检查被广泛用于宫颈癌的筛查，早期宫颈病变可得到确诊［21］。因切除的宫体需被粉碎后取出，对于可疑子宫内膜恶性病变者，可分段诊刮排除子宫内膜恶性病变后再手术，以防止癌细胞遗留在盆腹腔或促其扩散。

传统术式为腹式子宫次全切术，阴式子宫次全切除术是较新的术式，手术需先打开前后腹膜，翻转子宫后同开腹术行子宫次全切除术，对术者要求极高。腹腔镜下子宫次全切术(LSH)顺应了微创技术发展的潮流，减少术中并发症的同时还保证患者术后有较高的生活质量，包括腹腔镜辅助次全子宫切除术(LASH)和腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)。CISH是具有代表性的随着手术器械发展的腹腔镜手术，切除宫体的同时，还切除了易发生病变的宫颈鳞柱状上皮交界区。一般适用于子宫＜妊娠16周、活动度好、无严重盆腔粘连的患者，但子宫＞妊娠12周时，盆腔操作空间较少，穿刺子宫或旋切部分宫体及或颈管组织时不易掌握方向，易损伤周围脏器。术中宫颈残端的处理主要有套扎法和缝合法2种方式。吴林珍［22］比较了2种方式处理宫颈残端的效果，2组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间比较无显著性差异，套扎组27例患者中有1例术后发生盆腔脓肿，2例术后1个月出现盆腔包裹性积液，2例术后腹腔内大出血;24例缝合组患者术后无并发症出现，提醒术者如镜下缝合熟练，可选择缝合法处理残端。韩丽萍等［21］利用推结器自制可吸收线结扎套圈，能牢固结扎子宫血管，术中还无需特殊分离子宫血管及输尿管，20例患者中子宫＞孕12周者6例，且最大者如孕4个月余，术中术后无线圈滑脱出血情况。

总之，子宫肌瘤手术方式众多，术前选择哪种方式更为适合，应结合患者的具体情况、医务人员对手术方式掌握的熟练程度及当地医疗条件。腹腔镜技术顺应了微创发展的潮流，发展迅速且较为成熟，但尚不能完全替代开腹术，临床医生应在保证医疗安全的前提下，合理的选择手术方式。

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