陆启滨，陈 聪，柳 静

(江苏省中医院，江苏 南京210029)

异位妊娠是指受精卵种植于子宫腔以外的部位，如输卵管、卵巢、腹腔、宫颈等，其中以输卵管异位妊娠发生率最高，占95%～98%，是妇产科临床危急重症之一，若不能及时准确诊断和恰当处理，易引起腹腔内大出血，甚至危及患者生命。异位妊娠是早孕期间孕产妇死亡的首要原因［1］，也是妇产科临床极易误诊误治和引起医患纠纷的主要疾病之一［2－3］。2005年1月—2011年12月笔者共参与178例异位妊娠患者的手术，现将其临床资料进行回顾性分析，以探讨临床诊治中需注意的关键问题，避免误诊误治。

1 临床资料

1.1 一般资料 上述时期178例异位妊娠患者，年龄18～45(29±3．3)岁;已婚142例，未婚33例，离异2例，婚外1例;已生育57例，未生育112例，未记录9例;以往人工流产147例次，自然流产18例次，药物流产26例次，剖宫产25例，上环9例，未记录9例;首次异位妊娠42例，非首次136例;1次异位妊娠者160例，2次者17例，3次者1例。

1.2 研究方法 详细记录患者年龄、婚姻状况、生育史、妇产科手术史、异位妊娠部位、临床症状、妇科检查、盆腔B超、血清P及β－HCG值、诊刮及穿刺情况、手术方式、手术时间、腹腔内出血量、输血情况、盆腔内粘连以及是否合并子宫肌瘤和卵巢囊肿情况等。

1.3 统计学方法 原始数据经核对后输入计算机建立数据库，采用STATA软件包作描述性统计分析。

2 结 果

2.1 停经史和临床症状 有停经史161例(90．5%)，无明显停经史17例(9．5%)。停经史大于30 d 9例，大于40 d 57例，大于50 d 58例，大于60 d 25例，大于70 d 5例，大于80 d 7例，停经时间最长105 d。异位妊娠的临床表现:有停经史161例(90．4%)，阴道出血 131例(73．6%)，腹痛 33例(24.2%)，肛门坠胀 43例(24．2%)，失血性休克 33例(18.5%)。

2.2 检查检验情况 术前查P 46例，＜20μg/L 38例，≥20μg/L 8例;查β－HCG 136例，＜500 IU/L 24例，500～5 000 IU/L 64例，＞5 000～10 000 IU/L 24例，＞10 000 IU/L 24例，最高值100 662 IU/L。B超检查附件有包块149例(83.7%)，未记录附件包块 29例(16．3%)。术前行诊刮 144例(80.9%)，术前行穿刺150例(84．3%)。

2.3 异位妊娠类型及部位 异位妊娠破裂型38例(21.4%)，流产型140例(78．6%)。分布部位:壶腹部138例(77．5%)，间质部12例(6．7%)，峡部9例(5．1%)，伞部6例(3．4%)，残端(以往切除了大部分输卵管后剩余部分)1例(0．6%)，侧支(正常输卵管上又长出另一条侧支，是输卵管先天性异常的一种)1例(0．6%)，宫角10例(5．6%)，卵巢 1例(0．6%)。

2.4 手术方式、时间及所见 行输卵管开窗取胚术等保守性手术25例(14．0%)，行输卵管切除术等根治性手术153例(86．0%)，合并行卵巢囊肿剥离成形术或子宫肌瘤剔除术等67例(37．6%)。手术时间:最长 140 min，最短 20 min，平均69 min。腹腔内无出血 10例(5．6%)，有出血 168例(94.4%)。出血量 ～1 000 mL 36例(20．2%)，～500 mL 65例(36．5%)，～200 mL 112例(62．9%)，出血量最多 3 800 mL;输血39例(21．9%)，未输血 139例(78．1%);盆腔内明显粘连98例(55．1%)。

3 讨 论

3.1 发病比例 笔者近7年中行异位妊娠手术共178例，占笔者同期各类经腹手术的15．6%(178/1 140)，可知异位妊娠手术所占比例较大。异位妊娠的发病率在世界范围内均有逐年增高的趋势［4］，本资料显示大约每年增高1%。异位妊娠的发病年龄大多集中在生育高峰期(30岁以下)，且绝大部分为未生育者，未生育人数是已生育人数的近2倍(112/57)，且未婚或婚外性生活致异位妊娠者占全部患者的约1/4。

3.2 发病原因 ①盆腔炎症:在178例手术患者中，术前有盆腔炎病史者96例，术中见明显粘连等盆腔炎症表现，且经病理证实者98例，后者占全部病例的半数以上，可见盆腔炎症是引起异位妊娠的重要原因之一。②多次宫腔手术操作:178例手术患者除9例未记录外，169例患者中曾行人工流产、药物流产或自然流产者竟高达191例次，最多一人行5次人流。生育后异位妊娠者，大多有剖宫产或上环史，可知婚前性行为、多次人工流产等宫腔操作也是引起异位妊娠的原因之一。③既往腹部手术史:既往因子宫肌瘤行剔除术、因输卵管异位妊娠行输卵管切除或开窗取胚术或盆腔粘连松解术、因卵巢巧克力囊肿、畸胎瘤、囊腺瘤等行卵巢囊肿剥离成形术，或因阑尾炎、大网膜结节等行外科下腹部手术者共33例。一方面由于子宫肌瘤、卵巢囊肿等本身病变，压迫了输卵管或影响了其正常蠕动，阻碍了受精卵向宫腔内顺利移行，甚至影响了腹盆腔的内环境，另一方面手术后可能引起或加重腹盆腔的粘连，也是导致异位妊娠的又一原因。④合并妇科及内科疾病:有15例患者分别合并有功能性子宫出血、多囊卵巢综合征、卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤等疾病服药保守治疗，或因严重咳嗽服用镇咳药、或因精神疾病长期服用抗抑郁焦虑药、或不规范服用紧急避孕药事后避孕等，其中有5例患者术前检查发现梅毒血清抗体阳性，并有吸烟史，以上疾病、服药、吸烟和感染梅毒等，是否因抑制了受精卵的活力和输卵管的蠕动功能而造成异位妊娠，有待于今后进一步探讨，吸烟［5］和不规范服用紧急避孕药与异位妊娠的关系已见文献报道［6］。⑤非正常性生活:本资料显示未婚或婚外性生活者占异位妊娠手术患者的1/4，她们大多无生育要求，因非正常性生活，而同房时又未采取必要的避孕措施，男女双方在性高潮及其后的一段时期内，始终处于心理高度紧张和恐惧受孕状态，不仅影响了受精卵的质量，也影响了子宫、输卵管及盆腔器官的功能，输卵管可能处于痉挛、狭窄或扭曲状态，因此认为精神情志因素也是造成异位妊娠不可忽视的原因之一。

3.3 临床诊治中需注意的问题 ①对症状体征的分析:异位妊娠患者大多有停经史，本资料显示一般在停经40～60 d时即出现症状而采取了手术治疗，同时也要高度重视部分无明显停经史的患者，临床常因无明显停经史而误诊误治;异位妊娠的主要症状是腹痛、肛门坠胀、不规则阴道出血，严重者出现失血性休克，其中单出现不规则阴道出血者占70%以上，因此临床见不规则阴道出血而无明显腹痛和肛门坠胀时，不能只想到月经失调，而忽视了异位妊娠存在的可能。特别要注意的是18．54%出现失血性休克的患者，如不及时诊治，将导致极其严重的后果，随时有死亡的危险，应积极备血，做好一切术前准备。②对辅助检查结果的分析。从盆腔B超检查结果来看，异位妊娠患者B超检查提示一般宫内未见孕囊，附件区有包块，子宫直肠窝或肝肾隐窝、脾肾隐窝有积液，但也有16%患者B超检查未见附件包块，但有盆腔积液，此时切不可麻痹大意误诊为盆腔炎性积液。典型的异位妊娠在妇科检查时，附件区可扪及包块，或触及宫颈有举痛和摇摆痛，但大多数情况下体征不典型，尤其附件区摸不清包块，此时应结合B超结果来分析。从血清性激素检查结果来看，孕酮大多小于20μg/L;但也有17．4%患者孕酮值大于20μg/L;血清β－HCG值大多在500～5 000 IU/L，但也有48例＞5 000 IU/L，甚至最高值达100 662 IU/L。因此，即使见P或β－HCG值偏高，临床也不能作为排除异位妊娠的确定指标。③对诊刮穿刺结果的分析:诊刮宫内未见绒毛，穿刺抽出腹盆腔内不凝血，为异位妊娠诊断和手术的重要依据。本资料显示术前行诊刮和穿刺者均占80%以上，但仍有20%左右的患者未做诊刮及穿刺即行手术，一般为病情危急且诊断基本明确者，穿刺未见腹腔内不凝血者，也不能完全说明腹腔内没有出血，即使腹腔内没有出血也不能作为排除手术的绝对依据，如宫角妊娠、输卵管间质部妊娠，早期一般也无腹腔内出血，应知常达变，灵活掌握。④对手术方式的选择。选择何种手术方式要根据异位妊娠的部位、类型、危急程度、生育情况以及患者的意愿等来决定。异位妊娠的部位主要为输卵管，其中以输卵管壶腹部妊娠最多;而输卵管间质部和宫角部妊娠，虽然比例不高，但危险性最大，因出现的临床症状较晚，早期往往被忽视，一旦破裂后腹盆腔内出血量较多、较猛，临床尤应提高警惕，无论有无腹腔内出血，一经确诊，应尽快手术，以防不测。异位妊娠的类型以流产型为多见，相对于流产型，破裂型患者腹腔内出血量可能更多，风险更大，更应积极处理。⑤对于是否输血的判断:大多手术患者不需要输血，本资料显示术中输血者39例(21．9%)。是否输血也要根据腹腔内的出血量、患者对失血的耐受性和以往基础血红蛋白情况来决定，一般出血量在500 mL以上即有输血可能，但大多数患者出血在800 mL以上才给予了输血，这也是因为人体有一定的代偿功能和节省血源的关系，当然输血也有一定的风险，临床应尽可能减少外源性用血，提倡自血回输，同时尽量缩短手术时间，减少出血量。

异位妊娠是妇产科临床的危急重症，也是疑难病症，不典型的病史、症状、体征和辅助检查结果较为常见，如何诊断和鉴别诊断，如何正确处理等，需要医务工作者在学习和掌握相关理论知识的同时，具备丰富的临床经验，综合分析，才能游刃有余地应对各种复杂疑难的异位妊娠，避免误诊误治。

［1］吴良芝，刘雯雯，张艺，等．异位妊娠498例临床回顾分析［J］．中国妇幼保健，2010，25(6):778 －780

［2］董培英．早期异位妊娠误诊原因探析［J］．医药论坛杂志，2010，31(1):94 －95

［3］姚运，胡丽娜．早期异位妊娠误诊原因专题讨论［J］．实用妇产科杂志，2005，21(6):321 －322

［4］秦敏，朱丽萍，张蕾，等．上海市1979～2008年异位妊娠死亡情况［J］．中国妇幼保健，2010，25(17):2330－2331

［5］於永爱，狄文．重复异位妊娠的研究进展［J］．中国实用妇科与产科杂志，2010，26(1):78 －79

［6］王燕，龚丽艳，熊俊，等．68例紧急避孕药使用不当致输卵管妊娠的临床观察［J］．中国妇幼保健，2010，25(6):780－781