朱绍兴

（云南省镇雄县人民医院，云南镇雄 657200）

尿毒症患者在心血管方面临床表现及治疗体会

朱绍兴

（云南省镇雄县人民医院，云南镇雄 657200）

当前，随着医疗卫生条件的不断改善，血液净化疗法获得了长足进步与发展，不仅有效缓解了尿毒症患者的病痛折磨，还延长了其生命，但心血管病作为其最为常见的并发症，发生率仍居高不下。本文以此为出发点，分析了尿毒症心血管方面的临床表现与其治疗体会。

尿毒症；心血管；临床表现；治疗体会

有研究统计数据结果表明，尿毒症患者经血液净化治疗5年后的存活率得到有效提升，约为50-70%[1]。可见尿毒症患者的临床治疗获得了突破，但心血管方面的并发症发生率仍较高，且被视为尿毒症患者死亡的主要原因，因而认为患者于治疗前期加大对心血管并发症的防治力度极为必要，现将其心血管方面常见并发症临床表现与治疗体会综述如下。

1 高血压

1.1 发病机制

引起高血压的因素诸多，其中以血容量增加、水钠潴留最为常见，故而又被称为容量依赖型高血压，其占比约达80-90%；另有部分尿毒症患者之所以会血压升高，是因其肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性升高，因而又称为肾素依赖型高血压，在尿毒症高血压中的占比约为5-10%；此外，上述两种因素共同作用下的高血压被称为混合型高血压；部分尿毒症高血压患者或与肾上腺素能受体缺陷，血管舒缓素-缓激肽系统与前列腺素等减压物质生成减少，交感神经兴奋性改变等密切相关[2]。

1.2 临床表现

尿毒症高血压患者的患病程度不同，大部分为中等度升高。一般而言，早期轻度升高者无明显症状，最为常见的表现便是晨起后头顶部疼痛；当患者血压升高时，可伴明显疲乏、头痛、恶心、呕吐、无力以及视力模糊甚至是抽搐等现象。持续性且长期高血压会导致患者出现心脏扩大、心室肥厚、心律失常、全身小动脉硬化以及心力衰竭等，部分严重者会出现脑溢血或高血压脑病，且大部分患者的预后较差。

1.3 治疗体会

患者治疗中应参照其发病机理与有关特点，为其采取相应的治疗，降压效果应避免过快或血压过低，且应避免使用可促使肾血流量降低的药物。①容量依赖型高血压者首先应对水钠入量严格控制，给予其利尿剂（利尿酸钠或速尿），如效果不理想，可给予其血液净化治疗；②肾素依赖型高血压者首先应给予其依那普利、琉甲丙脯酸等血管紧张素转换酶抑制剂类药物以及肌丙抗增压素等血管紧张素Ⅱ拮抗剂，期间密切监测其血钾变化，或给予其阿替洛尔、美托洛尔等β阻滞剂，以加速血压下降；③恶性高血压者应采取紧急降压，苄胺唑啉、硝普钠等降压药可静脉注射，待血压下降后口服给药。

2 心力衰竭

2.1 发病机制

心力衰竭被视为是慢性肾衰最为严重的并发症与死因之一，其发病机制为①长期且持续性高血压加重患者的心脏负荷；②血容量过多而加重心脏负担；③缺乏心肌代谢基本物质或尿毒症素参与；④心排血量增加使得心肌耗氧量加重，进而造成心功能减退；⑤酸中毒、电解质紊乱改变心肌兴奋性，出现心律失常、心衰；⑥透析用静脉瘘促使心脏负荷加重；⑦因冠脉硬化导致心肌供血障碍；⑧因免疫力低下造成感染，出现心肌炎、心内膜炎，导致心衰；⑨继发性甲亢使心脏传导系统与心肌内有钙盐沉积，降低心肌功能，出现心律失常、心衰[3]。

2.2 临床表现

患者多表现为气短、心悸、胸闷、咳嗽、乏力、不能平卧、下肢浮肿、尿量减少等，经检查后可见紫绀、啰呼吸困难、颈静脉怒张、心率加快、心脏扩大，双肺音，肝脏浮肿等。

2.3 治疗体会

尿毒症心力衰竭者于治疗中首先应找准诱因，如原发病诱因中的感染、酸中毒、水电解质紊乱、贫血、心律失常等；其次应针对病理生理变化治疗，以降低心脏负荷，使心肌收缩力增加。①控制好患者的水钠摄入；②给予患者利尿酸钠、速尿等，利尿剂；③给予患者毒毛旋花子甙K、西地兰等作用快，地高辛、洋地黄毒甙等半衰期短等药物，避免患者出现蓄积中毒；④给予患者10mg酚妥拉明、25mg硝普钠混入300ml葡萄糖中静滴，以增加其心排血量，减少外周血管阻力，从而改善患者的心肌功能。

3 心包炎

3.1 发病机制

心包炎多见于患者终末期，部分患者于透析治疗中可见，故而将其分为透析后心包炎与尿毒症性心包炎，前者的发生机制或与透析不充分，甲状旁腺激素、中分子物质未充分透出有关，后者可则与尿素氮、血肌酐水平升高有关[4]。

3.2 临床表现

心包炎患者最为常见的表现就是心前区憋闷、刺痛、挤压感以及剧痛等持续性心前区痛，或者是单纯尿毒症症状，大部分患者表现为发热；经检查后的结果显示，心前区可见心包摩擦音（为心包少量积液时），当为大量积液时，则可见心界明显增大，心音降低、脉压小、心率快、奇脉等心包填塞，心电图结果显示ST-T改变与低电压，联合X线、超声心电图有助于诊断。

3.3 治疗体会

参照发病原因，采取相应治疗方案，若为尿毒素增加纤维素性心包炎者可给予其血透治疗；若为容量负荷重心包炎者可给予其水盐摄入控制、强化透析治疗，以加速心包积液消失；若为透析不充分者出给予其强化透析外，还应及时去除甲状腺激素、中分子物质（采用高效能透析器），若强化透析无效则改为腹膜透析。

4 尿毒症性心肌病

4.1 发病机制

该病多见于尿毒症晚期，发病几率约40%左右，发病机制主要包括如下几点。①体内代谢毒素蓄积，如尿酸、肌酐、尿素、胍类、酚类以及中分子物质等，甲状旁腺激素增多时，会抑制心肌收缩力，出现继发性甲亢时，会引起转移性心肌钙化，进而减少心肌供血，导致心律失常；②持续高血压、透析用动静脉瘘、贫血等会增加心脏的负荷，使心肌受损；③营养不良或代谢紊乱，患者患病期间其糖代谢较为紊乱，再加上低钙血症、高脂血症等会导致动脉粥样硬化与心肌功能减退；随着透析的推进，营养不良加重后会出现低蛋白血症，造成微量元素、氨基酸等缺乏，患者免疫力下降时，便极易出现心肌病变[5]。

4.2 临床表现

尿毒症性心肌病患者常表现为心前区不适、胸闷、气促、心绞痛，部分严重者表现为心力衰竭症状，经体检后的结果为心脏扩大、心率加快，部分患者于心前区可闻及吹风样杂音。

4.3 治疗体会

参照患者发病原因，给予其纠正贫血治疗，可采用基因重组红细胞生产素皮下注射；控制血压；防感染；及时为患者补充必需的氨基酸、白蛋白、维生素以及微量元素等；及时纠正酸碱失衡、水电解质紊乱，将体内代谢毒素清除，以改善其心肌功能。

［1］刘怡辰，樊云，刘勇.非心血管药物对心血管系统的不良影响[J].心脏杂志，2012，2（040：539-540+543.

［2］王瑛，陈生弟.药物对中枢神经系统的不良影响[J].世界临床药物，2009，5（07）：389-393.

［3］宋羽，沈祥春.心血管系统药物对心肌细胞凋亡信号系统的影响[J].中国药房，2010，15（33）：3158-3161.

［4］叶明翔，裴建明.他汀类药物的功与过:降血脂药的使用新理念[J].心脏杂志，2010，15（03）：1207-1208.

［5］张俭，张敏州，孔祥照.心血管病患者使用中药安全性探讨[J].中国中西医结合杂志，2012，5（07）：1006-1007.

朱绍兴，1974年生，男，汉族，本科学历，主治医师，主要从事心血管医疗工作。