刘安重 刘衍民 方天翎

肝胆管结石的治疗仍然以开腹手术为主，但在如何清除肝内胆管结石的方法和效率上存在较大的差异，因此导致手术治疗效果上出现很大差异。作者在长期使用纤维胆道镜清除肝内胆管结石的基础上，于2008年开始在手术中配合使用硬质胆道镜，并转变为主要使用，取得了满意效果。现将两种内镜的使用效果及分析报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2008年1月至2014年6月间开腹手术治疗 66例肝内胆管结石病人,其中男性34例，女性32例，平均年龄49.3岁。经B超、CT、MR/MRCP、PTC、术中B超、术中胆道造影等确定肝内结石的分布。结石分布情况：①38例结石位于全肝，左外叶或左叶明显萎缩21例，17例肝内胆管大量结石但无明显肝萎缩；②23例位于左肝，左外叶明显萎缩纤维化15例；③5例位于右肝，均出现右叶明显萎缩，肝脏右旋转。本组使用的德国Wolfe 5 mm硬质胆道镜系泌尿外科使用的经皮肾镜，以及Olympus 5 mm纤维胆道镜。

二、手术方式

(1)肝左外叶切除18例；肝左叶切除36例；肝右后叶切除4例；胆肠吻合40例(肝胆管空肠吻35例，胆总管十二指肠吻合5例，肝门部胆管整形36例)；T管引流26例。完全腹腔镜或腹腔镜辅助下小切口完成35例，完全开腹手术完成31例。

(2)手术中纤维胆道镜取石15例；硬性胆道镜取石20例；纤维胆道镜联合硬性胆道镜取石31例，每例均置有胆道引流管，于手术后1～2个月内拔除。

(3)软、硬胆道镜分工：硬质胆道镜配有鞘管冲洗、网篮取石和碎石功能。由于硬质胆道镜不能弯曲，其主要用于清除1～2段、6～8段肝叶胆管；纤维胆道镜则可以用于3～5段肝叶胆管；4段胆管结石最困难，多需要从矢状部切开胆管取石。对结石多且取石困难、明显纤维化的1段左尾叶、2～5段，也可以考虑分段或一并肝段切除，然后再对其他肝段进行取石。

(4)硬质胆道镜操作要点：硬质胆道镜可以通过硬质镜头和杆推动软质的胆管，将镜头轻松准确地移入下一级胆管；而纤维胆道镜则因为柔软，进入三、四级胆管就非常困难。用内镜取同一部位大小相同的结石，硬质胆道镜取石速度明显快于纤维胆道镜；由于有强力冲洗功能，末梢细小的结石均可以冲出祛除。绝大部分不易一次取出的大的胆道结石都可以经过气压弹道碎石后分次取出。硬质胆道镜可配有成本低廉的气压弹道碎石、液电碎石和钬激光碎石；而纤维胆道镜则不能配气压弹道碎石。

(5)软硬两种胆道镜技术特点比较：硬质胆道镜操作定位准确，取石干净彻底，费时少；但对弯曲度太大的3、4、5段胆管结石困难大。纤维胆道镜正适合于祛除该区域胆管开口处的结石。

三、胆道残留结石检查统计方法

每例于手术中、术后1个月、术后2个月内经胆道引流管造影、B超、纤维和(或)硬质胆道镜检查总胆管、左右肝管及其次级胆管内残留结石情况，如有结石即为残留，并再次用硬质胆道镜和纤维胆道镜取石。统计纤维胆道镜组、硬质胆道镜组和纤维胆道镜硬质胆道镜联合组各组残留结石发生的例数和比例。

四、统计学方法

结果以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。应用SPSS(15.0版)统计软件分析。

结 果

本组除5例切口感染延迟出院外，其余均一期正常痊愈出院。术后3个月内发生明显胆道感染纤维胆道镜组2例、硬质胆道镜组1例，纤维胆道镜硬质胆道镜联合组2例。

纤维胆道镜组、硬质胆道镜组和纤维胆道镜硬质胆道镜联合组残留结石发生例数和比例见表1。

表1 各组残留结石检出情况汇总统计表[例(%)]

注：与纤维胆道镜组比较，aP<0.01

讨 论

肝胆管结石的治疗主要还是以手术治疗为主，依据结石分布的广泛或局限，手术治疗方法主要有切除病肝、T管引流、狭窄胆管整形、酌情胆管空肠吻合术。对于肝脏纤维化不明显的肝脏仍然以取尽主要胆管的结石为好，尽可能多保留肝脏。不过，已经有学者通过回顾性分析，发现肝胆管结石病人的发病率没有变化，只是影像技术进步、肝切除和胆道镜的应用提高了疗效，同时认为胆肠吻合应限制，或推迟手术时机[1]。与此同时，解除胆道狭窄通畅引流，避免或延迟胆管结石复发仍然是手术治疗的重要原则之一。

本组病例主要针对手术中不宜切除肝脏胆管内仍然存在的散在分布的结石，采用软硬两种胆道镜取石的经验体会，通过手术后胆道残留结石的发生率探讨取石方法的优缺点。

由于取尽散在于肝内胆管的结石对保持胆道通畅、减少术后结石残留和复发具有重要意义。因此，如何彻底清除肝内结石已经成为近几年肝内胆管结石治疗研究的重点[2]，而随着内镜技术的不断进步和完善，特别是经皮肾镜技术的成功，使满意甚至彻底清除胆管结石成为可能。甚至有学者仍然坚持采用经皮下肝管空肠吻合口肠袢不定期地用胆道镜清除肝内胆管结石，能够达到不再手术的效果[3]。

纤维胆道镜仍是目前胆道手术中和胆道手术后最常用清除胆道结石的工具，但因大多数纤维胆道镜没有冲洗和碎石功能，没有电视放大系统，导致结石清除效率并不高，操作过程困难、复杂、费时。

硬质胆道镜很早就已经用于临床[4]，主要用于预防胆道结石，特别是胆总管结石的残留，并且全部均用于开腹手术[5]。后来由于纤维内镜的出现，逐渐替代了硬质胆道镜，但早在上世纪70、80年代仍然有学者发现纤维胆道镜和硬质胆道镜互相取长补短[6-7]。近些年，由于经皮肾镜、输尿管镜和碎石技术的不断完善，特别是经皮肾镜的成功，硬镜的优势又再次展现。将硬镜技术用于胆囊取石并得到广泛应用[8]。经左肝管用硬质胆道镜取单纯胆总管结石，创伤小，手术时间短，恢复快[9-10]。不过，有资料显示，腹腔镜下胆总管切开取石术时，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜，两者没有明显差别[中华腔镜外科杂志(电子版)，2004，7：86-88.]。

我们采用的内镜是泌尿外科使用的经皮肾镜，带有不同直径的鞘管，具有冲洗碎石通道，在软的胆道中进行操作时，只要夹角不是太大，大多可以通过硬镜体挤压弯曲的胆道，将其变直，顺利将碎石取出。但是在右前叶一些区段，由于夹角过大，只能用纤维胆道镜进行取石操作。使用鞘管可明显减少取石过程中结石边角对胆管壁黏膜的损伤，通过内镜附加的冲洗功能可以将小的泥砂样结石通过鞘管和内镜之间的缝隙引出体外，明显优于纤维胆道镜。

另一方面，内镜冲洗泥砂结石的同时，也可以将泥砂中的细菌带入血管和腹腔，引起腹腔感染甚至菌血症。因此，术后彻底清洗腹腔，充分引流胆道和腹腔非常重要。

从本组病例残留结石发生的比例看，无论手术当中和手术后6个月，单纯纤维胆道镜组残留结石最多，清除胆道结石的效率最差，特别是6个月后，仍然有高达50%以上。

由于肝内胆管结石在数量上和分布上的差异很大，取石时间也差异很大，各组间难以对取石时间进行比较，但个人体会，硬质胆道镜取石速度明显快于纤维胆道镜，且胆道清洁的干净程度是纤维胆道镜无法比的。

作者认为，由于胆道内镜技术的进步，使肝内结石清除的效率大大提高，在肝内胆管结石治疗总策略上应以在第一次手术治疗时，以清除肝内结石为主，辅助以切除部分已经明显纤维化的肝段；若干年后再行清除肝内胆管结石+切除明显纤维化和难以取石的肝组织+胆肠吻合。本组病例中，胆肠吻合主要在病例早中期，后期较少。

本组资料显示，与传统纤维胆道镜相比较，硬质胆道镜取胆道结石速度快，质量高，时间短，可以顺利抵达很多末梢胆管，手术后胆道结石残留率明显少于纤维胆道镜；如果硬质胆道镜联合纤维胆道镜使用，手术后胆道残留结石的发生率更加降低。

当然，任何技术均存在一定的副损伤或并发症，硬质胆道镜其冲洗、碎石、质硬的功能和特点导致手术后发生胆道出血、胆道感染、腹腔感染增加[11]，特别是在腹腔镜下使用时更易发生发生腹腔积液、感染、出血、残留结石[12]。胆道镜下发生的胆道出血大多可以在胆道镜下用钬激光止血[13]。

随着影像技术、内镜技术的不断进步，内镜取石技术也在不断进步，推动着肝内胆管结石治疗水平的提高。近年来精准肝切除理念也开始应用到肝胆管结石手术，意图最大限度地保护残留的肝脏[14]。通过更加先进的三维可视技术即3D内镜技术可以准确碎石、取石，从而减少并发症的发生率，纤维胆道镜和硬质胆道镜先后用于3D显示系统[15-16]，新的硬质胆道镜正在逐步被更多的单位所接受。

因此，在治疗肝内胆管结石手术中和手术后，使用硬质胆道镜非常重要，可以明显提高肝内胆管结石清除率，减少手术时间，减少结石残留率，同时使用硬质胆道镜和纤维胆道镜的效果更好。

1 雷正明,温剑,付文广,等.单个医院30年2359例肝胆管结石病人临床特征的变迁.中华肝胆外科杂志,2014,20:86-88.

2 Cuendis-Velázquez A,Rojano-Rodríguez ME,Morales-Chávez CE,et al. Intraoperative choledochoscopy usefulness in the treatment of difficult biliary stones. Rev Gastroenterol Mex,2014,79:22-27.

3 Kassem MI,Sorour MA,Ghazal AH,et al. Management of intrahepatic stones: The role of subcutaneous hepaticojejunal access loop. A prospective cohort study. Int J Surg,2014,12:886-892.

4 Griffin WT. Choledochoscopy. Am J Surg,1976,132:697-698.

5 Nora PF,Berci G,Dorazio RA,et al.Operative choledochoscopy.Results of a prospective study in several institutions. Am J Surg,1977,133:105-110.

6 Kappas A,Alexander-Williams J,et al. Operative choledochoscopy. Br J Surg,1979,66:177-179.

7 Motson RW，Wetter LA. Operative choledochoscopy: common bile duct exploration is incomplete without it.Br J Surg,1990,77:975-982.

8 危少华,张同领,李伟,等.腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜技术在保胆取石(息肉)术的临床应用.中华普通外科杂志,2012,27:373-376.

9 Sinha R.Laparoscopic choledocholithotomy with rigid nephroscope. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23:211-215.

10李称才，李荣，王和鑫，等.腹腔镜联合硬质胆道镜治疗胆总管结石38例分析.中外医学研究，2014，12：114-115.

11江凡,孙权.经皮胆道镜下液电碎石取石术的不良反应及并发症的防治.临床外科杂志,2014,22:169-171.

12于聪慧, 梅建民, 余昌中,等.腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆道结石术后并发症分析.中华肝胆外科杂志,2011,17:732-734.

13戴睿武,闫勇,张炳印,等.胆道镜钬激光热凝术治疗肝内胆管出血.中华消化外科杂志,2013,12：452-454.

14刘付宝，王国斌，罗毅钊，等.精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值.中华消化外科杂志,2014,13:447-451.

15方驰华,刘文瑛,范应方,等.三维可视技术指导经硬镜靶向碎石治疗肝胆管结石.中华外科杂志,2014,52：117-121.

16肖林峰,苏昭杰,李文岗,等.三维可视化系统联合纤维胆道镜在肝胆管结石病治疗中的应用.中华消化外科杂志,2014,13:281-285.