毛谅 伏晓 周铁 仇毓东

肝胆管结石病特指始发于肝内胆管系统的结石。该病的治疗原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发[1]。笔者自2009年开始，对部分肝胆管结石病例采用沿肝中静脉解剖性半肝切除术，疗效满意。现报告如下。

资料与方法

一、纳入研究病例及其一般资料

回顾性分析2009年3月至2013年8月因肝胆管结石病于南京鼓楼医院肝胆外科行沿肝中静脉解剖性半肝切除的病例资料，共41例，其中失访7例，1例术后病理检查合并肝内胆管癌，剩余33例纳入研究。统计分析其临床表现、结石类型、手术方式、术后并发症以及随访情况。其中临床表现分型及肝胆管结石病分型依据“肝胆管结石病诊断治疗指南”[2]。

33例病例中，男性13例，女性20例；年龄16～69岁，平均50.6岁；病史5～36年不等；既往1～3次胆道手术史者[包括经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石]19例。病人就诊的主要症状包括上腹部疼痛、皮肤巩膜黄染、食欲不振、乏力等，其中静止型6例，梗阻型9例，胆管炎型18例。

二、方法

1．肝胆管结石病半肝切除选择标准 ①一侧半肝胆管内广泛性结石、伴有肝实质的纤维化或萎缩；可合并对侧一级肝管内结石(即肝胆管结石病Ⅰ型[2])；②术前无急性胆管炎表现；③术前肝功能为Child-Pugh A级，吲哚菁绿(ICG)排泄试验15 min滞留率<10%，预留肝体积/标准肝体积>40%。

2．术前胆管炎的处理 对于临床表现为胆管炎型的病例，术前必须行相关治疗确实控制化脓性胆管炎症状。处理方法包括：①鼻空肠营养管行肠内营养，适合于一侧肝内胆管结石合并间歇性胆管炎、没有明显黄疸的病例；②经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)+鼻空肠营养管行胆汁回输联合肠内营养，适合于肝门部结石梗阻、存在明显黄疸的化脓性胆管炎病例；③开腹手术行胆总管切开、T管引流，术后通过营养性空肠造瘘行胆汁回输联合肠内营养，控制胆管炎后二期行肝切除术，适合于肝门部结石梗阻、存在明显黄疸，同时十二指肠乳头括约肌松弛、肠液反流形成逆行性感染的胆管炎病例。

当胆管炎临床表现完全消失持续1个月以上、血生化检查示血象正常、超敏C反应蛋白小于30 mg/L，总胆红素<20 mg/L，判定为急性胆管炎得到确实控制。

3．术前评估 除全身状况评估外，主要包括以下三项评估内容：①肝胆系统病变评估：主要通过磁共振胰胆管成像(MRCP)和多排螺旋CT(MDCT)检查，了解肝内外胆管结石的分布、胆管扩张与狭窄的部位以及合并肝叶萎缩的程度；对于有PTCD或T管外引流的病例，则加行术前胆道造影。②肝功能及手术安全性评估：包括Child-Pugh分级，胃镜评估有无食管胃底静脉曲张，ICG排泄试验以及MDCT肝脏血管三维重建、预留肝体积测定。③营养状态评估：采用NRS2002评分，对于有营养风险的病例，术前常规行肠内营养支持治疗。

4．手术方式

(1)沿肝中静脉解剖性半肝切除：首先采用术中彩超定位肝中静脉走行路径。当第一肝门容易分离时，于肝外分离、切断患侧半肝动脉及门静脉分支，胆管留待肝内处理。当第一肝门分离困难时，则采用肝门上径路，直接沿肝中静脉走行切开肝实质，肝内处理患侧半肝动脉及门静脉分支。离断肝实质时采用超声乳化吸引刀(CUSA)法，于保留侧肝断面上显露肝中静脉，并以肝中静脉主干为肝切除引导面(图1～2)，直至肝中静脉根部，显露、切断拟切除侧肝静脉支。

图1 右半肝切除,白色三角指示肝断面肝中静脉走行

图2 左半肝切除,白色三角指示肝断面肝中静脉走行

(2)肝门部胆管狭窄的评估及修复：采用术中胆道造影及胆道镜检查评估肝门部胆管狭窄情况。切除病变侧半肝后，如保留侧半肝胆管存在缺损或狭窄，则行胆管成形，留待T管引流或胆肠吻合。

(3)肝外胆管病变的评估及处理：采用胆道镜检查肝外胆管，合并胆总管结石的予以清除，胆道镜下评估十二指肠乳头括约肌功能，十二指肠乳头括约肌正常型(Ea型)保留胆总管，十二指肠乳头括约肌松弛型(Eb型)或Ec型行肝外胆管切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合。

5．术后处理及随访 术后常规经鼻肠管或空肠造瘘管行肠内营养，监测有无肝功能不全、胆漏及腹腔感染等并发症情况，出现腹腔感染时根据病原学药敏结果选择敏感抗生素，有症状的腹腔包裹性积液行穿刺引流。对于术前有营养风险的病人，术后至少行家庭营养1个月。术后第一次随访为出院后1个月，之后常规3～6个月随访一次，项目包括肝功能、肝胆彩超，必要时行MRCP或增强CT检查。

结 果

一、术前评估

在合并化脓性胆管炎的病例中，9例行鼻空肠营养控制症状，6例行PTCD+鼻肠管胆汁回输联合肠内营养，3例为分期手术。该18例病人自给予治疗措施至接受肝切除手术，平均等待1.8个月。所有病例在术前均已控制胆管炎症状，肝功能为Child-Pugh A级，ICG排泄试验15 min滞留率<10%，预留肝体积/标准肝体积>40%。术前营养评估，有营养风险者25例，术前均行肠内营养。

二、手术资料

所有手术均保留肝中静脉，于肝断面显露肝中静脉并以其为切肝面引导，采用CUSA离断肝实质，术中行入肝血流阻断(Pringle法间歇肝门阻断)22例，未阻断11例。平均手术时间约490 min，平均出血量约360 ml，术中输血3例。左半肝切除22例，右半肝切除11例。33例病人中，除4例既往已行胆肠吻合术外，其余29例术中均行胆道镜评估十二指肠乳头括约肌功能，Ea型17例，Eb型12例。其中Ea型17例，术中均放置T管；Eb型12例，均行肝管-空肠吻合。

三、术后并发症及随访

33例病人中，术后发生轻微并发症(切口感染或胸腹腔积液)共5例；发生胆漏1例，保持引流通畅后自行愈合；发生腹腔感染2例，经选用敏感抗生素后治愈；其中1例形成膈下包裹性积液继发感染，予穿刺引流后治愈。无手术死亡病例，无术后腹腔出血或肝衰竭并发症发生，无因术后并发症再次手术病例。术后随访12～65个月，平均随访34个月。其中结石复发4例，3例行经T管胆道镜取石，取石后随访至今未再复发；1例左半肝切除病人于术后13个月因右前叶胆管结石复发再次行手术治疗切除右前叶。随访过程中无术后反复发生化脓性胆管炎的病例。

讨 论

我国肝胆管结石病当前趋向是，症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化。在肝内胆管结石外科治疗上，亦从以往的对症治疗向当前的争取彻底性治疗转变；治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为目前外科治疗的重点[3]。黄志强等[4]于1958年首次报道采用规则性肝切除术治疗肝胆管结石病。此后，规则性肝切除术作为治疗肝胆管结石病的重要方法逐步在全国推广并被广泛采用[5-7]。由于该病的基本病理变化是胆管梗阻、胆道感染及肝实质病变，而这种变化的特点是病变沿“胆管树”呈严格的区段性分布，近年来提出了解剖性肝段/叶切除术治疗肝胆管结石病[8-10]，对于Ⅰ型区域性肝胆管结石病，切除含结石的肝段或肝叶可获得根治效果。因此，解剖性肝切除是目前治疗肝胆管结石病的重要手术方式。

沿肝中静脉的解剖性半肝切除适用于单侧半肝胆管系统内广泛性结石合并肝实质明显纤维化或萎缩的病例。其手术要点主要有两方面：

其一，术中超声定位肝中静脉，切开肝实质不久后即显露肝中静脉，并沿其主干逐步离断肝实质，直至第二肝门。完成肝切除后，在保留侧肝断面上能清晰地显示肝中静脉走行。相比于以半肝缺血线作为切除面的规则性半肝切除方法，采用沿肝中静脉的解剖性半肝切除在治疗肝胆管结石病有如下优势：①当第一肝门分离困难，必须采用肝门上径路行肝切除[11]时，即使没有半肝缺血线的引导，也能准确把握左右半肝的解剖分界线；②肝胆管结石病合并肝叶的增生、萎缩时，肝中静脉常受到牵拉移位，其实际位置与半肝缺血线可以不重叠，沿肝中静脉行肝切除可以避免离断肝实质过程中可能对肝中静脉造成的误损伤[12]；③最大程度清除一侧半肝内病变的胆管及肝实质，减少术后肝断面胆漏及感染的发生[13]。

手术要点的第二方面在于保留侧胆管狭窄的纠正：由于长期反复的肝门部梗阻及炎症刺激，即使切除了一侧半肝后，保留侧一级肝管也可能存在纤维化增生、胆管壁狭窄等病变。尤其对于胆管狭窄，术中必须行胆管成形予以纠正，以达到解除狭窄、通畅引流的目的，减少术后结石复发及胆管炎的发生[14-17]。在半肝切除后，保留侧胆管能得到清晰显露、胆管成形操作空间大，使得成形难度减小、远期疗效提高。

临床表现为胆管炎型的肝胆管结石病例，肝切除术前控制胆管炎对于降低围手术期并发症及提高远期疗效至关重要[18-19]。根据我们的经验，PTCD引流创伤小、控制胆管炎症较为确切、对后期开腹手术影响较小，并可对外引流胆汁行细菌培养，有利于指导围手术期抗生素的应用，故推荐采用。而当炎症主要因十二指肠乳头括约肌松弛导致肠液反流、逆行性感染，PTCD管无法穿过肝门部结石引流到胆总管时或肝内胆管扩张不明显时，开腹手术放置T管引流效果较好，可供选择。PTCD或T管引流的缺点在于胆汁外引流可能导致电解质紊乱、消化不良以及肠道菌群紊乱，对肠黏膜屏障功能及肝功能的恢复也不利。因此我们对于胆道外引流的病例，围手术期常规经鼻肠管或营养性空肠造瘘行胆汁回输。

肝胆管结石病病人存在术前营养风险的比例较高(在本组资料中达到76%，25/33)，这与梗阻症状导致进食不足以及反复胆管炎消耗有关。近年来，营养支持治疗在肝切除围手术期的作用已日益凸显[20-21]。我们认为对于有营养风险的、拟接受半肝切除的肝胆管结石病病人，围手术期有必要行营养支持治疗。目前鲜有临床研究涉及肝胆管结石病术前营养状态的评估、围手术期营养支持方式途径的选择。我们的初步经验是围手术期经鼻肠管给予肠内营养(有胆道外引流者联合胆汁回输)，有助于促进肝功能及营养状态恢复，减少术后感染性并发症的发生率。其应用价值有待于进一步的临床研究明确。

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