张和平，樊 雷，廖华伟，张 捷，徐 丹

（川北医学院附属医院肾内科，四川 南充637000）

终末期肾衰竭患者要进行血液透析治疗，首要问题是建立血管通路。一条好的血管通路，能够延长患者的生命，减轻患者的痛苦，并能够提高患者的生活质量。随着我国人口老龄化及医疗水平的不断提高，老年透析患者逐渐增多。糖尿病肾病、高血压肾损害作为老年尿毒症患者的主要病因，由此所导致的血管病理改变，使老年患者行自体动静脉内瘘成形术后易发生功能障碍［1］。因此，我们尝试通过扩大自体动静脉吻合口内径来提高老年尿毒症患者动静脉内瘘成形术的成功率，取得了良好的效果和较高的安全性。

1 临床资料

1．1 一般资料 60岁以上确诊为慢性肾衰竭（尿毒症期）需长期透析治疗的患者共50例。其中男性28例，女性22例；平均年龄（66．5±5．8）岁。原发病：糖尿病肾病24例，高血压肾病16例，慢性肾炎5例，多囊肾3例，狼疮性肾炎2例。将所有病例随机分配到实验组（较大吻合口内径）和对照组（普通吻合口内径）。病例纳入条件：无心力衰竭的临床表现，能平卧接受手术。糖尿病患者空腹血糖水平控制在8．0 mmol／L以下。术前评估血管条件，桡动脉可扪及明显搏动，收缩压达90mmHg以上，压迫肢体近端后头静脉能充盈。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 行腕部的头静脉与桡动脉端侧吻合。手腕部作纵切口，充分游离出头静脉，避免因静脉游离过短出现成角。头静脉横断，远端结扎，近端剪一喇叭口。小心游离出桡动脉后，纵向切开约0．6cm～0．8cm（对照组）或1．0cm左右（实验组），以强生7－0号无损伤血管缝线连续外翻缝合，间距及边距均为1mm左右。吻合成功后，开放血管夹、恢复血流通畅。如有少量漏血，予以修补。结扎阻断距吻合口4cm内的头静脉分支，以减少血液分流。术中反复用肝素生理盐水冲洗动静脉管腔。术后早期避免内瘘受压，抬高造瘘侧肢以促进静脉回流。术后密切观察是否通畅，触摸内瘘部位震颤，听诊杂音情况。造瘘侧肢体禁止测血压、穿刺、输液。鼓励患者适当作握拳动作及腕部运动，以促进内瘘成熟。

1．2．2 观察指标 观察两组内瘘成功率、流量、成熟时间及并发症。判断手术成功的依据：术后4周～8周内瘘成熟，首次用于透析成功，血流量保持在200ml／min以上，被认为手术成功。

2 结果

2．1 实验组与对照组总体成功率比较 实验组手术总体成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 手术总体成功率的比较［n（×10－2）］Table 1 Comparison of the success rate of operation in the two groups

2．2 验组与对照组内瘘血流量、成熟时间比较。实验组内瘘血流量多于对照组，成熟时间明显短于对照组（P＜0．05），见表2。

表2 两组内瘘血流量、成熟时间的比较（±s）Table 2 Comparison of fistula blood flow and maturation time in the two groups

表2 两组内瘘血流量、成熟时间的比较（±s）Table 2 Comparison of fistula blood flow and maturation time in the two groups

注：①P＜0．05

组别 n 内瘘血流量 （ml／min） 成熟时间 （d）实验组 25 250±20．6① 41±4．2①对照组25 195±22．4 56±7．4

2．3 两组内瘘心衰发生率比较 两组中除实验组有一例发生心力衰竭外，其余均获良好效果组间比较无统计学差异（P＞0．05）。

3 讨论

老年尿毒症患者长期接受维持性血液透析，必须建立良好的血管通路。在目前的多种建立血管通路的方法中，自体动静脉内瘘由于较其他任何类型永久性通路具有明显少的并发症和更长的瘘寿命，被NKF－kPKOQI血管通路工作小组建议尽量采用，以提高患者的生活质量和生存率［2］。

糖尿病肾病、高血压肾损害是老年尿毒症的主要原发病因。在老年尿毒症患者中周围血管病变，包括动脉硬化、动脉粥样硬化斑块、血栓形成，造成管腔狭窄、闭塞等的发病率明显增高，患者普遍血管条件差；同时由于患者常合并血流粘滞度变化、心功能减退、血管内膜损伤等情况，标准动静脉内瘘不易成功［3］。研究证实［4］吻合口直径是关系动静脉内瘘成败的主要危险因素之一。吻合口小，血流量达不到有效透析要求；但当吻合口直径＞0．8cm时，由于回心血量增加，心肌纤维代偿性拉长，进而造成心腔扩大，可导致高输出性心力衰［5］。为此，对老年尿毒症患者行腕部动静脉内瘘成形术时，适当扩大吻合口直径，能显著提高手术成功率，获得更理想的内瘘血流量，缩短内瘘成熟时间，并不明显增加心力衰竭的发生率。老年尿毒症患者由于动脉硬化、动脉粥样硬化斑块等周围血管病变，导致普遍动脉压力偏低，增大内瘘吻合口后增加的血流量可以达到透析的需求，而静脉壁的弹性减弱和阶段性狭窄刚好抵消了血流量增加导致的回心血量增加［6］，从而将老年尿毒症患者的内瘘血流量调节在较理想的范围内，既不诱导心力衰竭的发生，透析时血流量又可达到所需的理想水平。

4 结论

大口径自体动静脉内瘘作为患者的“生命线”，为长期血液透析老年患者开辟了生命之路，但其使用寿命及远期并发症有待于进一步观察。

［1］ 王玉柱．血液透析自体动静脉内瘘狭窄相关因素分析［J］．中国误诊学杂志，2005，5（2）：213－215．

［2］ NKF－DOQI．Clinical practical guidelines for vascular access：guideline 29goals of access placement：maximizing primary－V fistulas［J］．Am J Kindney Dis，2001，37（suppl 1）：S169．

［3］ 钟海英，王意清，吴凤金等．自体动静脉内瘘失功的相关因素［J］．广东医学，2010，31（24）3249－3251．

［4］ 何 强，李贵森，康志敏，等．影响动静脉内瘘成熟的因素探讨［J］．中国血液净化，2009，8（7）369－371．

［5］ 邓永高，陈伟明，周强等．血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响［J］．中华显微外科杂志，2002，25（2）156－157．

［6］ 张 茅，赵 渝．大口径自体动静脉内瘘在糖尿病慢性肾衰透析通路中的运用［J］．中华内分泌外科杂志，2010，4（3）193－195．