艾 娜，谢席胜，王宝福，冯胜刚，杨 岳

（1．川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院 肾内科，四川 南充637000）

目前我国18岁以上成年人慢性肾脏病（CKD）发病率为10．8%，而知晓率仅为8．2%。CKD进展的发病机制迄今仍未得到完全阐明。通常认为是多因素综合作用的结果。早期预防和筛查，综合治疗、个体化治疗，改善生活方式、控制体重，严格控制血压，降低蛋白尿是目前治疗的主要方案［1］。其治疗常常是一个综合防治措施。而中药在慢性疾病的综合防治方面有着独特的优势［2］。为比较中西医结合治疗与单纯西医治疗对CKD进展、患者生活质量及成本－效益之间的差异，我们特进行了一个单中心的随机对照研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全部病例来源于2011年1月～2013年10月川北医学院第二临床学院肾内科确诊为慢性肾衰竭（CKD3期）病人60例，平均患病时间约为2年～11年。全部患者按就诊号进行随机分组：治疗组和对照组各30例。治疗组：30例，男性17例，女性13例，年龄26～66岁，平均年龄42岁，治疗前Scr为179～415μmol／L，平均277．33±79．41μmol／L。其中原发病主要为肾炎、高血压等，9人行肾活检。对照组：30例，男15例，女15例，年龄28～62岁，平均年龄43岁，治疗前Scr为178．6～405μmol／L，平均265．02±72．27μmol／L。原发病主要为肾炎、高血压等，8人行肾活检。两组一般资料及观察指标无显著性差异。

1．2 诊断及症状分级标准

1．2．1 诊断标准 西医诊断参照《肾脏病学》［3］；中医诊断参照《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》［4］。

1．2．2 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②血清肌酐（SCr）3个月内持续稳定在133～442μmol／L，内生肌酐清除率（CCr）稳定在30～70ml／min者；③血压经降压治疗舒张压稳定在90mmHg以下者；④自愿签署知情同意书者；⑤中医辨证属脾肾两虚、血脉瘀阻者。

1．1．2 排除标准 ①合并有严重的心血管疾病（6个月内有恶性高血压、心肌梗死、脑血管意外；合并心力衰竭Ⅱ°以上经治疗控制不理想）者；②合并有严重的肝脏疾病及消化道出血者；③合并有肿瘤或活动性结核者；④不遵医瞩、失访者。

1．3 治疗方法

1．3．1 一般治疗 两组病人均予慢性肾脏病健康教育；常规处理：即纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正心衰，控制感染；糖尿病患者行胰岛素控制血糖并要求达标；去除引起肾功能减退的可逆因素；两组病人均予优质低蛋白饮食（LPD）；控制血压使舒张压稳定在90mmHg以下；促红素和铁剂纠正贫血；及时对症处理。

1．3．2 药物及给药方法 治疗组在常规治疗的基础上加服黄芪三七复方：黄芪50g、三七粉10g（兑服）、当归10g、牛膝30g、昆布30g、杜仲30g、大黄5g等。水浓煎为300ml，分早晚各1次口服，4周为1个疗程。对照组在常规治疗的基础上加服α－酮酸。

1．3．3 疗程 治疗和观察周期两组均为16周。

1．4 观察指标

1．4．1 症状 经过训练的两位专科医师对两组患者治疗前后临床症状进行询问、观察并进行评价。有不同意见时，请教第三位医师，经过讨论决定结果。

症状评级标准：根据Stanghellini标准按症状轻重分四级［5］：0分：无症状；1分：偶有症状但不明显，不影响日常工作生活；2分：症状较为常见，轻度影响日常工作生活；3分：症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。

中医辨证标准及症状分级量化标准参照2002年《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》。显效：临床症状积分减少60%，血肌酐降低20%；有效：临床症状积分减少30%，血肌酐降低10%；稳定：临床症状有所改善，积分减少＜30%，血肌酐无增加或降低＜10%；无效：临床症状无改善或加重，血肌酐增加。

1．4．2 肾功能变化 治疗前后分别测定尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）的变化。

1．4．3 患者生活质量 依据测量工具SF－36量表［6］对患者治疗前后生活质量进行评价。此量表从健康相 关 生 活 质 量 （health related quality of life，HRQOL）的8个方面对患者进行评价：生理功能（Physical Function，PF）、生理职能（Role－Physical，RP）、躯体疼痛（Bodily Pain，BP）、总体健康（General Health，GH）、活力（Vitality，VT）、社会功能（Social Function，SF）、情感职能（Role－Emotional，RE）和心理健康（Mental Health，MH）。患者在治疗前及治疗后在专职医师指导下各填写一次。

1．4．4 成本－效益分析 ①成本的确定 治疗成本是指在实施预防、诊断或治疗项目的整个过程中所投入的某一药物所投入的全部的财力资源、物力资源和人力资源的消耗，以货币金额作为费用指标。临床研究的成本可分为直接成本、间接成本和隐性成本［7］。因间接成本和隐性成本难以正确估算，本研究只以直接成本计算，即以16周的药品费用为每位患者的直接成本（C／元）。②效果的确定 效果系指所关注的特定药物治疗方案的临床结果，以某种特定临床治疗目标或非货币单位来表示。本研究以中医症状分级量化标准为参考进行判断（显效率E%；有效率E′%）。③敏感性分析 以假设总成本中药品成本下降10%，而其他成本不变进行敏感性分析。

1．5 观察两组患者服药的相关副作用。

1．6 数据处理 采用医学统计学软件SPSS 11．5进行分析，计量资料方差齐者采用t检验，方差不齐者采用非参数检验。计数资料中分类资料采用χ2检验，等级资料采用非参数检验，P＜0．05认为有统计学意义。

2 结果

治疗组失访3人，对照组失访2人。均符合科研统计要求。

2．1 临床总体疗效 治疗组疗效优于对照组，见表1。

2．2 治疗前后两组肾功能变化 经过治疗，两组肾功能较治疗前均有改善，差异有统计学意义。治疗组在降低Scr方面优于对照组，见表2。

表1 两组临床疗效统计Table 1 The clinical curative effect

表2 治疗前后两组BUN、Scr的变化（±s）Table 2 The change of BUN and Scr before and after treatment

表2 治疗前后两组BUN、Scr的变化（±s）Table 2 The change of BUN and Scr before and after treatment

注：与同组治疗前比较①P＜0．05，对照组和治疗组治疗后比较②P＞0．05，③P＜0．05。

组别 例数 BUN（mmol／L）治疗前 治疗后Scr（μmol／L）治疗前 治疗后治疗组 30 10．68±1．30 9．73±1．15①② 277．33±79．41 236．47±66．82①③对照组 30 10．27±1．32 9．96±1．35 265．02±71．27 256．20±87．71

2．3 两组生活质量比较 两组经过治疗在生活质量多个维度均有一定改善，但治疗组在改善患者总生存质量、生理、心理健康、生理机能、活力、情感及疼痛等表现出明显的优势，见表3。

表3 2组患者SF－36量表评分比较（±s）Table 3 SF－36scale score of the two groups

表3 2组患者SF－36量表评分比较（±s）Table 3 SF－36scale score of the two groups

注：与同组治疗前相比，①P＜0．05；与对照组治疗后比较②P＜0．05，与同组治疗前比较③P＜0．05。

项目 治疗组（n＝27）治疗前 治疗后对照组（n＝28）治疗前 治疗后SF－36生存质量总分 91．59±11．57 107．37±12．19①② 91．79±10．62 100．07±12．73③生理健康总分 52．63±4．42 59．44±5．18①② 52．00±4．18 55．75±4．95③PF 67．22±11．29 80．74±12．15① 65．00±12．62 74．82±11．98c RP 36．11±14．43 66．67±25．00①② 31．25±12．95 41．07±22．79 BP 70．74±10．72 85．93±11．52①② 71．43±10．44 78．57±10．44c GH 48．33±9．71 55．19±10．51① 48．04±8．43 51．43±10．35心理健康总分 41．48±6．27 49．26±6．42①② 41．89±6．41 45．07±7．94 VT 42．04±14．02 55．74±13．64①② 43．39±12．84 47．50±14．24 SF 74．07±12．94 83．33±11．50① 73．66±14．17 79．02±15．98 RE 48．15±16．88 71．60±20．05①② 46．43±16．58 55．95±28．77 MH 46．81±13．67 61．19±13．89①47．71±13．20 54．29±16．27

2．4 两组成本－效益分析 两种治疗方案的成本－效果分析发现，虽然总费用，两组没有统计学差异，但无论是以显效率E%还是总有效率E’%为观察点，治疗组的成本－效益比均优于对照组组。敏感性分析进一步证实了以上结果。

2．6 副作用观察 治疗组除1例患者并发急性胃肠炎中途有2天伴有上腹不适、纳差外，其余均未见其它异常反应；对照组2例患者出现短时期便秘，经过处理好转。

3 讨论

黄芪三七复方系我科治疗CKD的一个处方，是由黄芪、三七、牛膝及昆布等组成，临床观察能延缓CKD进展，提高患者生活质量［8，2］。此方能改善单侧输尿管结扎大鼠氧化应激及肾间质纤维化［9，10］。

黄芪复方结合常规西医治疗CKD3期患者较之单纯西医治疗有着明显提高总有效率、改善生活质量、节约成本且安全性良好。究其原因，治疗组中黄芪与当归（5：1比例组成）配合，为古方当归补血汤，可明显改善患者面色晦暗、疲乏无力、气短心慌等症状，同时有很好的提升血色素的作用。在此基础上使用的牛膝、杜仲能有效改善腰酸膝软、腰痛、腰胀，也能协同降低患者血压，改善患者头晕等症状。三七、大黄、牛膝活血通络止痛，改善微循环，能缓解诸多部位的刺痛和不适，对心血管也有良好的保护作用。大黄除活血化瘀外，还有通便作用，防治便秘，排除毒素。诸药合用可有效防范心脑血管事件。贫血的改善、血压的稳定、心血管事件的减少、刺痛、乏力、气短心慌等症状的好转均能大大提高患者生活活力，这对患者心理、情感的愉悦均起到良好的作用，故能提高总体疗效和患者的生活质量。

4 结论

黄芪三七复方结合西医基础治疗能明显提高CKD3期病人总有效率、改善生活质量、节约医疗成本，且安全性好。

［1］ 张璐霞，王海燕．中国慢性肾脏病的现状与挑战——来自中国慢性肾脏病的流行病学调查启示［J］．中华内科杂志，2012，51（7）：497－498．

［2］ 文 集，谢席胜，张明华，等．基于创新中医理论辨证施治慢性肾脏疾病的临床研究［J］．四川大学学报（医学版），2014，01：34－38．

［3］ 王海燕．肾脏病学［M］．北京：人民卫生出版社，2001：597．

［4］ 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［M］．北京：中国医药科技出版社，2002：163－167．

［5］ Ma YC，Zuo L，Chen JH，et al．Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease［J］．J Am Soc Nephrol．2006，17（10）：2937－2944．

［6］ Ware J，Gandek B．Overview of the SF－36Health Survey and the International Quality of Life Assessment（IQOLA）Project［J］．J Clin Epidemiol，1998，51（11）：903－912．

［7］ 叶咏年．药学综合知识与技能［M］．北京：中国中医药出版社，2004：261．

［8］ 谢席胜，刘先蓉，樊均明，等．中药防治慢性肾功能衰竭的临床及分子生物学机制［J］．中国组织工程研究与临床康复，2006，10（27）：136－139．

［9］ 谢席胜，冯胜刚，樊均明．黄芪三七合剂对单侧输尿管梗阻大鼠肾间质纤维化的作用研究［J］．西部医学，2011，23（10）：1854－1858．

［10］ 谢席胜，左 川，张紫媛，等．引经药物介导三七抗肾间质纤维化及肾靶向作用研究［J］．四川大学学报，2012，43（1）：28－33．