张 华，巢健茜，朱立国，李喜艳，宋 龙，刘 沛

乙型病毒性肝炎 (乙肝)是由乙肝病毒 (hepatitis B virus，HBV)感染引起的以肝脏损害为主的传染病，可发展为慢性肝病、肝硬化和肝癌［1］。乙肝不仅严重危害着患者的身体健康，而且为社会带来了沉重的经济负担。国内外学者对乙肝住院患者的费用进行了研究，发现住院患者的经济负担较重，且住院天数、医疗保障类型是其主要影响因素［2－4］。目前我国基本医疗保障政策下主要是通过个人账户解决门诊费，部分病种的门诊费高、个人经济负担重的现象已引起广泛关注，部分省市已将重大疾病的门诊治疗费纳入统筹支付［5］。本研究调查了于江苏省重大传染病综合防治示范区县级医疗机构门诊就诊的乙肝患者门诊费的构成，探讨乙肝患者门诊直接经济负担水平及其影响因素，为完善医疗保障政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用时间阶段连续病例整群抽样方法，选择2012年8—12月因乙肝相关疾病于江苏省重大传染病综合防治示范区县级医疗机构门诊就诊的患者作为调查对象，排除中毒性、药物性、免疫性肝病患者。

1.2 调查方法 按照疾病经济负担理论和方法的要求，结合乙肝相关疾病的实际情况设计问卷，内容包括人口统计学特征、家庭收入、医疗保障类型等，重点对门诊费进行调查，详细记录本次就诊的挂号费、检查费、药品费及个人自付费等，并对患者近1年内的门诊费及相关影响因素进行调查。

1.3 质量控制 调查问卷初步完成后，请专家对问卷进行论证和修订并组织预调查，对问卷项目及调查流程进行检验。预调查效果良好后由统一培训的调查员完成正式调查。调查过程中遵循知情同意原则。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以 ()表示，两组间比较采用独立样本t检验、多组间比较采用单因素方差分析;呈偏态分布的资料以M(P25，P75)表示，采用非参数检验;因门诊直接经济负担数据呈偏态分布，先进行标准化处理，再代入多因素线性回归模型进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共调查有效患者436例，其中男324例、女112例，男女比为 1∶0.35;年龄 9～84岁，平均 (44.2±12.6)岁。436例患者中慢性乙肝336例 (77.1%)、肝硬化代偿期35例 (8.0%)、肝硬化失代偿期36例 (8.3%)、肝癌9例 (2.0%)、乙肝病毒携带者20例 (4.6%)。

2.2 乙肝患者门诊直接经济负担 门诊直接经济负担一般包括购买卫生服务的费用和相关的交通费，本调查对象的交通工具主要是自行车、摩托车，产生的费用较少，所以主要以次门诊费及年门诊费来反映患者的门诊直接经济负担。

2.2.1 次门诊费 436例乙肝患者的次门诊费平均670.0元，中位数496.0元;其中挂号费平均4.6元，检查费平均170.0元，药品费平均495.4元。次门诊自付费平均565.0元，自付费比例为84.3%。不同婚姻状况患者的检查费、次门诊费合计，不同经济状况患者的挂号费、检查费，不同医疗保障类型患者的挂号费、检查费，不同疾病类型患者的次门诊费合计，抗病毒治疗和非抗病毒治疗患者的药品费、门诊费合计比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 乙肝患者次门诊费情况比较Table 1 Comparison of hepatitis B patients'o nce outpatient charges

2.2.2 年门诊费情况 436例乙肝患者的年门诊费平均12 714.0元，中位数10 000.0元;平均自付费10 508.0元，自付费比例为82.6%;年门诊费占家庭年收入的40.7%。不同医疗保障类型患者年门诊费用中自付费比例间差异有统计学意义 (χ2=49.307，P=0.000，见表2)。

表2 不同医疗保障类型患者的年门诊费情况Table 2 Yearly outpatient charges of hepatitis B patients'with different insurance

2.3 多因素分析

2.3.1 门诊直接经济负担影响因素分析 门诊费数据呈偏态分布，将其进行标准化处理，以门诊费对数为因变量，选择单因素分析中有统计学意义的变量并结合专业知识选择的变量为自变量，代入多因素线性回归模型，引入变量的检验水准是P=0.05，剔除变量的检验水准是P=0.10，其中疾病类型以哑变量形式引入方程。

2.3.2 次门诊费影响因素分析 次门诊费各影响因素赋值见表3，多因素线性回归分析显示，药品费、检查费、抗病毒治疗是次门诊费的影响因素 (见表4)。

2.3.3 年门诊费影响因素分析 年门诊费各影响因素赋值见表5，多因素线性回归分析显示，抗病毒治疗、次门诊费、年门诊次数、疾病类型是年门诊费的影响因素 (见表6)。

表3 次门诊费各影响因素赋值情况Table 3 Assignment of influencing factors for once outpatient charges

表4 次门诊费影响因素的多因素线性回归分析Table 4 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for once outpatient charges

表5 年门诊费各因素赋值情况Table 5 Assignment of influencing factors for yearly outpatient charges

表6 年门诊费多因素线性回归分析Table 6 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for yearly outpatient charges

3 讨论

我国属于乙肝高发区，作为传染性疾病，乙肝不仅影响患者自身健康，给患者造成沉重经济负担，控制措施不当还会引起疾病传播，增加社会负担。本调查发现，虽然不同医疗保障类型乙肝患者年门诊费中自付费比例间有明显差异，但次门诊费及年门诊费中自付费比例均较高，提示目前医疗保障制度对乙肝患者门诊经济风险的分担有限。

3.1 乙肝患者的门诊费及自付费 本调查显示，乙肝患者的次门诊费平均670.0元，年门诊费平均12 714.0元，患者自付费比例均达80.0%以上，患者年门诊费占家庭年收入的40.7%，这与疾病的诊断治疗手段及目前的医疗保险政策有关。目前我国大多数地区的劳动保障部门和医疗保险经办机构已将抗病毒药物α－干扰素纳入到医疗保险支付范围［6］。新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2009年版)》中，乙肝抗病毒药物恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定被纳入医疗保险报销范围。城镇职工基本医疗保险门诊费主要通过个人账户解决，个人账户划入比例主要针对一般疾病的门诊治疗，而新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的政策目标主要是解决重大疾病及住院治疗［7］。从而出现本调查中显示的即使已经纳入了基本医疗保险，乙肝患者的自付费比依然很高的现象，提示目前的医疗保险政策下乙肝患者门诊经济负担较重。

3.2 次门诊费、年门诊费的影响因素 本调查显示，次门诊费的影响因素为药品费、检查费、抗病毒治疗;年门诊费的影响因素为抗病毒治疗、疾病类型、次门诊费、年就诊次数;抗病毒治疗同时影响了次门诊费和年门诊费，与其他研究结果基本一致［8］。目前国内外的防治指南均认同乙肝治疗的目标是通过规范的抗病毒治疗，最大限度、长期持续抑制乙肝病毒DNA的复制，进而延缓疾病进展。本调查显示，次门诊费中药品费占73.94%(495.4/670.0)，乙肝患者的年就诊次数平均为6次、年门诊费平均12 714.0元。抗病毒药物一般需要长期服用，且抗病毒药物价格较高，给乙肝患者尤其是抗病毒治疗患者带来了较重经济负担，应受到有关部门的足够重视。

综上所述，在现行的医疗保险政策下，乙肝患者门诊费负担较重，沉重的经济负担必将影响患者的就医依从性。有研究显示，仅有19.0%的乙肝患者在接受抗病毒治疗［9］，从而增加了患者疾病进展的风险。为了降低患者个人经济负担，建议将抗病毒治疗纳入统筹基金补偿范围，在各类医疗保险基金可承受和患者经济可及的前提下，提高门诊药品和检查费的报销比例，减少乙肝患者的实际自付费，提高乙肝患者规范抗病毒治疗率，以达到通过早期治疗延缓疾病进展、最终降低社会负担的目的。

1 亓文婷.山东省乙型肝炎、肝硬化、肝癌的流行趋势和疾病负担分析［D］.济南:山东大学，2010:10－12.

2 Dan YY，Aung MO，Lim SG.The economics of treating chronic hepatitis B in Asia［J］.Hepatol Int，2008，2(3):284 －295.

3 陈健，马起山，邹宇华，等.广东省乙肝住院患者的经济负担及其影响因素分析 ［J］.中国初级卫生保健，2011，25(7):7－9.

4 李晓强，许红霞，樊学敏，等.乙肝相关疾病住院病人经济负担及影响因素分析 ［J］.现代预防医学，2012，39(8):1871－1874，1877.

5 仇振华.门诊大病医疗保险管理之我见［J］.山东劳动保障，2009，2(Z1):35－37.

6 张卫，黄旭明，陈莹.抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎的评价分析与政策建议［J］.中国药物经济学，2010(1):83－89.

7 张晓，刘蓉.社会医疗保险概论［M］.17版.北京:中国劳动社会保障出版社，2004:1－2.

8 梁森，张顺祥，马起山，等.深圳市乙型肝炎相关疾病经济负担及其影响因素分析 ［J］.中华流行病学杂志，2010，31(12):1340－1345.

9 雍伟哲.积极控制乙型肝炎病毒感染——庄辉院士访谈［J］.中华医学信息导报，2006，21(6):12.