曹海涛，张 婉

髋部骨折是老年人最常见的下肢骨折，目前对此类骨折临床上大多应用内固定术，并进行早期康复治疗，其目的是促进患者早期站立，以减少长期卧床带来的多种不良影响。研究显示，骨折患者易出现情绪异常，以焦虑、抑郁最为常见，甚至可能产生自杀倾向，严重影响患者的康复进程［1-2］。目前有学者相继指出对老年骨折患者进行心理干预，可增进患者的康复效果，有利于躯体功能障碍的恢复。正念 (mindfulness)是个体有意识地把注意力维持在当前内在或外部体验之上并对其不做任何判断的一种自我调节方法。1980年，美国Kabat-Zinn将正念行为训练引进心理治疗领域，之后对正念的研究和应用迅速兴起。目前正念疗法在慢性疼痛患者，焦虑、抑郁障碍患者以及失眠症患者中的应用取得了良好效果［3-6］。本研究采用正念行为训练对老年髋部骨折固定术后患者进行干预，探讨其对老年患者康复效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年6月—2012年12月唐山市第二医院已行髋部骨折切开复位内固定术，且康复运动安全性评分在71～100分的老年患者60例 (均为闭合性骨折)，其中男24例，女36例;年龄66～78岁，平均 (67.9±8.8)岁。纳入标准:(1)年龄＞65岁者;(2)身体性能测试总分为12～28分的一侧骨折患者。排除标准:(1)病理性骨折、双侧股骨骨折者;(2)既往有对侧股骨骨折、粉碎性骨折、痴呆、认知障碍者。采用随机数字表法将患者分为对照组 (30例)和试验组 (30例)。治疗前两组患者的年龄、性别构成、受教育时间、骨折部位、伤后手术时间、骨密度值、康复运动安全性评分、身体性能测试评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表 1)。

1.2 研究方法

1.2.1 干预措施 (1)对照组:内固定术后6 h根据患者病情平稳性进行股四头肌、踝泵及踝螺旋动作练习，腘绳肌等长收缩训练，20 min/次，500次/d，可视患者疼痛情况，减少训练次数，进行重复训练;术后1～7 d视患者疼痛情况进行直腿抬高练习、侧抬腿练习、后抬腿练习、术后1～3 d终止角度不超过40°，术后4 d视患者情况增加，30 min/次，2次/d，至膝关节屈曲达120°时停止;术后4～6周根据患者情况开始膝关节的伸展练习;术后7～12周根据X线检查回报骨折愈合情况下逐渐进行负重练习，40～60 min/次，2次/周，历时12周，共24次 (根据患者术后的耐受程度，调整膝关节的活动范围)。(2)试验组:参照文献 ［6］在上述康复基础上施以正念行为训练。

1.2.2 正念行为训练内容 (1)第一阶段为建立干预关系:第1周时训练者向患者说明正念行为训练宗旨、内容、要点、注意事项，使患者更好地接受干预。(2)第二阶段为实施干预:①第2周进行躯体扫描，患者跟随训练者的指导语从头到脚的感知身体各部位当下的感受;②第3周实施正念呼吸训练，患者将注意力集中在呼吸的感觉上，专注于呼吸或者呼吸所带动的腹部起伏;③第4周实施正念运动练习，训练者指导患者在运动过程中要专注于当下运动，以培养集中的、平静的、灵活的注意力和觉知;④第5周实施正念放松训练，渐进性肌肉松弛法，指导患者将注意力集中在肌肉松紧的感觉上，增加肌肉松紧的感觉敏感度，学会放松;⑤第6周实施正念五官训练，从视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉5方面指导患者带着不分析、不批判、不反应的态度觉知身边的事物，更少受外界影响，更加接受所处的生活环境;⑥第7～10周由训练者带领患者将前5周的正念行为训练做一次循环练习，重点观察患者情绪和思维及对练习中出现的想法、感受、情绪、冲动、思维等，观察并体验其产生和消失的过程，对其不批判、不反应，客观评价。(3)第三阶段为巩固训练:从第12周开始复习正念行为训练的基本方法 (90 min/次，1次/周，历时12周，共12次，以5～6人为一组集中练习，练习地点在河北联合大学心理治疗中心)，巩固练习成果，鼓励其将正念训练继续进行下去，作为一种生活哲学，获得持续的身心健康。

1.3 评价方法

1.3.1 髋关节功能评分 (Harris评分) Harris评分满分100分，得分越高，髋关节功能恢复越好。从疼痛 (44分)、功能(47分)、畸形 (4分)、运动范围 (5分)4个方面进行疗效评价。Harris评分90～100分为优，80～89分为优良，70～79分为可，＜70分为差。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 日常生活能力 (Barthel指数)评分 Barthel指数评分内容包括进食、洗澡、修饰 (洗脸、梳头、刷牙、剃须)、穿衣 (解系纽扣、拉链、穿鞋等)、控制大便、控制小便、如厕(包括拭净、整理衣裤、冲水)、床椅转移、平地移动、上楼梯。总分为0～100分，＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助;41～60分为可，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动;≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需要他人帮助。

1.3.3 心境状态量表 (POMS)评分 POMS评分是神经行为测试组合中用以反映受试者情感状态特征的问卷，共包含65个题目，分为6个分量表，可依据评分计算出患者紧张-焦虑、忧郁-沮丧、愤怒-敌意、疲惫-惰性、困惑-迷惑、活力-好动心境失调状态，其中前5个分量表为消极心境，后1个为积极心境。

1.3.4 正念水平评分 Brown KW和Ryan RM开发了正念注意觉知量表 (mindful attention awareness scale，MAAS)，对基于“当前的注意和觉知”概念的正念水平进行评分［7］。MAAS量表是单维度结构，包括15个项目，涉及日常生活中个体的认知、情绪、生理等方面。计分方式采用李克特6点量表形式［8］(范围从几乎从不到几乎总是)，各项目均为1～6分。高分数反映了个体在日常生活中较高水平的对当下注意和觉知的特质。

1.4 观察指标 观察两组治疗前后Harris评分、Barthel指数评分、POMS评分、正念水平评分的变化情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以 ()表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组1例发生内固定断裂、1例发生下肢静脉血栓，试验组1例发生内固定断裂。上述3例患者被剔除，其余患者全部进入统计分析。

2.1 两组治疗前后Harris评分和Barthel指数比较 治疗前两组患者Harris评分及Barthel指数评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);治疗后试验组Harris评分及Barthel指数评分均高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者治疗后Harris评分及Barthel指数评分均高于治疗前，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 两组治疗前后Harris评分和Barthel指数评分比较 (，分)Table 2 Comparison of the scores of Harris and Barthel Index before and after treatment between the two groups

表2 两组治疗前后Harris评分和Barthel指数评分比较 (，分)Table 2 Comparison of the scores of Harris and Barthel Index before and after treatment between the two groups

注:与治疗前比较，*P＜0.05;Harris评分=髋关节功能评分，Barthel指数评分=日常生活能力评分

组别 例数 Harris评分治疗前 治疗后对照组 28 30.5 ±6.1 69.4 ±10.1* 20.0 ±7.4 54.2 ±10.2治疗后Barthel指数评分治疗前*试验组 29 29.5 ±6.9 78.6 ±11.1* 20.6 ±7.6 72.2 ±13.1*t 值0.28 0.00 0.84 0.00 1.16 6.31 0.36 6.44 P值

2.2 治疗后两组Harris评分和Barthel指数评分分布情况 治疗后两组Harris评分和Barthel指数评分分布情况比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表3 治疗后两组Harris评分和Barthel指数评分分布情况比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of the distribution of Harris and Barthel Index after treatment between the two groups

2.3 两组治疗前后POMS评分及正念水平评分比较 治疗前两组患者的POMS各量表评分及正念水平评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);治疗后试验组紧张-焦虑评分、忧郁-沮丧评分、疲惫-惰性评分低于对照组，而活力-好动评分及正念水平评分高于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。对照组治疗后患者的紧张-焦虑评分、忧郁-沮丧评分低于治疗前，差异有统计学意义 (P＜0.05);试验组治疗后紧张-焦虑评分、忧郁-沮丧评分、疲惫-惰性评分低于治疗前，活力-好动评分及正念水平评分高于治疗前，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

表4 两组治疗前后POMS评分及正念水平评分比较 (，分)Table 4 Comparison of the scores of POMS and mindfulness level before and after treatment between the two groups

表4 两组治疗前后POMS评分及正念水平评分比较 (，分)Table 4 Comparison of the scores of POMS and mindfulness level before and after treatment between the two groups

注:与治疗前比较，*P＜0.05;POMS评分=心境状态量表评分

治疗后对照组 28 17.7±4.3 15.9±4.3* 22.5±5.520.1±5.4* 10.6±2.3 10.4±2.3 19.6±5.0 19.0±4.9 14.6±3.3 13.8±3.5 22.6±5.1 22.4±5.2 53.0±5.3 54.0±4组别 例数 紧张-焦虑评分治疗前 治疗后忧郁-沮丧评分治疗前 治疗后愤怒-敌意评分治疗前 治疗后疲惫-惰性评分治疗前 治疗后困惑-迷惑评分治疗前 治疗后活力-好动评分治疗前 治疗后正念水平评分治疗前.9试验组 29 17.6±4.4 13.1±3.4* 22.3±5.518.1±6.2* 10.8±2.3 9.9±2.5 19.6±4.9 16.5±3.5*14.0±3.5 13.6±3.5 22.7±5.1 26.7±5.2*52.0±5.4 58.0±4.8*t 6 0.42 3.12 0.71 3.11 P 值 0.87 0.00 0.44 0.03 0.07 0.25 0.72 0.04 0.42 0.5值0.38 2.97 1.14 2.27 1.86 1.45 0.45 2.21 0.67 0.5 1 0.68 0.00 0.34 0.00

3 讨论

老年患者髋部骨折较为常见，为避免或预防长期卧床带来的不良影响，临床上主张在固定术后早期根据患者实际情况因病、因时进行康复治疗［8］。本研究根据老年髋部骨折固定术后患者病情进展情况，在术后早期即开始对两组患者进行康复锻炼。有研究认为，在早期进行肌肉收缩训练有利于减轻水肿和粘连、防止失用性肌萎缩，有助于钙离子沉积骨骼，促进骨折愈合，促进患者的血液循环，利于组织摄取营养［9］。早期采用持续被动运动训练 (CPM)治疗可促进修复损伤关节软骨、防止纤维挛缩和松解粘连，减轻韧带萎缩等;而后期的主动训练以及逐渐适应的负重训练有助于骨痂成熟与改建、促进患者关节功能的恢复［10-11］。本研究中两组患者均进行髋部固定术后康复锻炼，试验组在此基础上应用正念行为训练进行干预，结果显示，试验组患者治疗后的Harris评分和Barthel指数评分均高于对照组，说明正念行为训练对骨折患者的康复训练起到了一定的强化作用。有研究显示，正念行为训练可调节个体的基础新陈代谢、调节自主神经，提高感觉敏感度，增加免疫功能［12］。笔者认为正念行为训练可能改善了患者应对康复过程疼痛的方式和体验，提高了患者应对康复训练的耐受能力，从而促进了锻炼的效果。

情绪是个体对外界刺激主观的有意识的体验和感受，以及由此产生的行动倾向。有研究显示，负性情绪如焦虑、抑郁可影响骨折患者的预后及康复进程［13-14］。本研究发现，治疗后试验组紧张-焦虑评分、忧郁-沮丧评分、疲惫-惰性评分低于对照组，而活力-好动评分及正念水平评分高于对照组;对照组治疗后患者的紧张-焦虑评分、忧郁-沮丧评分低于治疗前;试验组治疗后紧张-焦虑评分、忧郁-沮丧评分、疲惫-惰性评分低于治疗前，活力-好动评分及正念水平评分高于治疗前，说明正念行为训练可调节髋部骨折固定术后患者的情绪。正念行为训练可被看做一系列与自我调节相关的心理过程，在此过程中，训练者在患者出现不良情绪时停止行动模式，以思维的存在模式取而代之，并加工产生正性的情绪，增加个体的积极情感体验，改善个体对消极事件的应激反应方式，形成良好的自我行为调节方式。目前正念行为训练被用到多种疾病引起的背痛、颈痛、偏头痛以及癌症、心脏病的辅助治疗中，减少了疾病引起的压力、焦虑及睡眠失调等问题，有效提升了患者的整体生活质量［3，15］。近年来，学者从神经电生理活动及神经影像学角度阐述了正念训练稳定个体情绪的机制。有研究认为，正念行为训练患者的参与情绪调节和反应控制活动脑区如额叶皮质、海马、杏仁核、扣带回等的信号增强［16-17］。笔者认为正念行为训练的老年骨折患者，对骨折及其带来的负性事件刺激的认识越来越清晰，并能逐渐利用这种自我觉察或自我认识来成功应对压力事件，形成了较好的自我行为调节方式，从而保持了良好的情绪状态。结合本研究中患者Harris评分及Barthel指数评分变化情况，笔者认为正念训练可调节老年骨折患者心境状态，改善负性情绪，强化康复锻炼有利于老年髋部骨折固定术后患者的功能恢复。

综上所述，本研究在一定程度上初步探索了正念行为训练联合康复锻炼对老年髋部骨折固定术患者的功能恢复和生活能力具有强化作用，并对进一步探索综合康复治疗方法提供了参考依据。但本研究样本量较少，训练者对正念行为训练指导的知识和经验略有欠缺，且运用正念行为训练有赖于老年患者的继续坚持。因此，今后还有待于扩大样本量进行深入研究。

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