周 勤，杨顺实，彭彩霞

绝大多数甲状腺癌合并有颈淋巴结转移，而甲状腺良性病变合并淋巴结肿大的概率很低，所以颈部及纵隔淋巴结有无肿大对甲状腺癌的诊断有一定参考作用，但是口腔和颈部炎症，食管、肺等部位的肿瘤同样也可引起颈部淋巴结肿大。因此评估颈部淋巴结性质，判定是否是甲状腺癌合并颈淋巴结转移有重要的临床意义。过去主要靠医生的触诊来判断是否有颈部淋巴结转移，因受医生的经验及转移淋巴结的大小、部位等影响，极易漏诊。D2－40为抗M2A癌胚膜抗原的单克隆抗体，可识别一种相对分子质量为40 000的糖蛋白，该糖蛋白特异地表达于淋巴管内皮［1－2］，因此，该抗体对淋巴管内皮具有很强的特异度［3］。为寻求特异、简便的诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移方法，本研究对54例甲状腺癌患者和46例甲状腺腺瘤患者进行了彩超检查和D2－40检测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2012年12月我院收治的经手术病理确诊的甲状腺癌患者54例 (甲状腺癌组)，其中男12例，女42例;年龄12～73岁，平均(41±5)岁;乳头状甲状腺癌 (PTC)39例，滤泡状甲状腺癌 (FTC)7例，髓样癌2例，未分化癌6例。甲状腺癌组患者入选标准:(1)术前未接受过颈部淋巴结节切除或清扫术;(2)术前行颈部彩超检查，并对淋巴结的大小、形态特点，淋巴结在颈部的位置及分布按上、中、下颈和气管旁进行详细描述;(3)术后对颈清扫手术切除标本进行病理检查，并详细描述转移淋巴结的数量及所在分区;(4)术前均未接受放疗或化疗。另取甲状腺腺瘤患者46例 (甲状腺腺瘤组)，其中男11例，女35例;年龄23～72岁，平均 (39±6)岁;同时取20例甲状腺腺瘤患者腺瘤旁经病理证实的正常甲状腺组织作正常对照 (正常对照组)。3组的年龄、性别间具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 颈部淋巴结分区 根据国际通用的七分区法［4］将颈部淋巴结分为:Ⅰ区，颌下和颏下淋巴结;Ⅱ区，颈内静脉链上淋巴结;Ⅲ区，颈内静脉周围淋巴结;Ⅳ区，颈链周围淋巴结;Ⅴ区，颈外侧区淋巴结;Ⅵ区，中央区淋巴结;Ⅶ区，上纵隔淋巴结。

1.2.2 彩色多普勒超声检查 采用飞利浦HD11型彩色多普勒声像仪对54例甲状腺癌患者进行术前彩超检查，探头频率为7.5 MHz，由同一位经验丰富的影像科医师进行操作。按上、中、下颈及气管旁描述颈部淋巴结的位置，其位置分别对应于七分区法的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区。

1.2.3 手术标本病理学检查 术者将颈清扫手术切除的标本按解剖标志分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ五区并分别标识。病理科医师根据标本标识对各区组织进行取材，获取淋巴结并计数，观察标本中转移淋巴结的数量及其在各区的分布。

1.2.4 D2－40免疫组化法检测 所有标本先用4%甲醛溶液固定，然后脱水、石蜡包埋、连续4 μm厚切片，进行免疫组化染色 (SP法)后，在显微镜下观察D2－40标记的淋巴管数目。所有染色步骤按试剂盒说明书进行操作 (鼠抗人D2－40单克隆抗体、SP试剂盒、DAB显色试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司)。用已知D2－40阳性的乳腺浸润性导管癌标本作阳性对照;用PBS代替一抗作阴性对照。参考Weidner标准［5］计数淋巴管数目:先用低倍镜 (×40)观察肿瘤周边、中心及远端的正常组织，选择淋巴管密度较高的区域在高倍镜 (×200)下计数被染色的淋巴管数。染成棕色的内皮细胞或内皮细胞簇，只要与邻近的血管、肿瘤细胞或其他结缔组织分开，即计为一个淋巴管。共计数5个高倍视野下的淋巴管数目，取其平均值作为该病例的淋巴管密度 (LVD)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以 ()表示，多组间比较采用方差分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈部转移淋巴结彩超检查声像图特点 (1)淋巴结肿大，呈圆形;颈部淋巴结直径0.78～5.14 cm，平均 (2.20±1.49)cm;气管旁淋巴结直径为0.50～2.20 cm，平均 (0.93±0.35)cm;(2)淋巴结内部回声较强，并可见沙粒样的小钙化点;(3)淋巴结皮质较多，髓质较少甚至消失;(4)转移淋巴结血供丰富，血液流速较快，血流阻力指数较高。

2.2 彩超与病理诊断的符合率 术前彩超显示50例(55侧)甲状腺癌患者有颈部淋巴结转移，与病理诊断的符合率为93%(50/54)。门诊颈部触诊检查46例有颈部淋巴结转移，与病理诊断的符合率为85% (46/54)。甲状腺癌彩超和触诊检查对颈部淋巴结转移的检出率比较，差异有统计学意义 (χ2=4.238，P=0.040，见表1)。

2.3 彩超检查甲状腺癌颈部淋巴结转移情况 彩超显示:甲状腺癌患者中66%(36/55)转移淋巴结累及2个或2个以上区域，为多分区转移;34%(19/55)转移淋巴结累及1个区域，为单分区转移。转移淋巴结在上、中、下颈以及气管旁的检出率间差异有统计学意义(χ2=14.513，P＜0.05)，其中以中颈转移检出率最高，为71%(见表2)。

表1 54例甲状腺癌患者彩超和触诊检查颈部淋巴结转移检出率比较Table 1 Comparison of the rate of cervical lymph node metastasis of 54 patients with thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound and palpation

表2 甲状腺癌淋巴结转移彩超检查在颈部各区域的检出率Table 2 Rate of lymph node metastasis of thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound in each region of the neck

2.4 病理学检查结果 病理学检查结果显示54份标本中65侧有淋巴结转移，其中63%(41/65)为多分区转移;37%(24/65)为单分区转移。颈清扫手术切除标本中每侧淋巴结数量为17～85个，平均34.4个;转移淋巴结1～65个，平均10.9个。

2.5 D2－40免疫组化染色结果 D2－40主要表达于正常甲状腺间质和肿瘤外周的淋巴管上皮，表达部位为细胞质，呈棕黄色。用D2－40标记的LVD结果显示:正常对照组、甲状腺腺瘤组及甲状腺癌组LVD间差异有统计学意义 (F=272.100，P＜0.001)，其中甲状腺癌组LVD高于甲状腺腺瘤组 (q=27.897，P＜0.01)，甲状腺腺瘤组高于正常对照组 (q=4.823，P＜0.01，见表3)。甲状腺癌患者中淋巴结转移组LVD高于无淋巴结转移组 〔(13.8±3.5)和 (6.8±1.7)，t=12.739，P ＜0.001〕。

表3 不同甲状腺组织中LVD的比较 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma，thyroid adenoma and normal thyroid tissue

表3 不同甲状腺组织中LVD的比较 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma，thyroid adenoma and normal thyroid tissue

组别 例数20 3.2±1.0甲状腺腺瘤组 46 4.7±0.6甲状腺癌组LVD正常对照组54 11.2±2.3

3 讨论

对于甲状腺癌患者，过去主要凭借医生的触诊来判断是否有颈部淋巴结转移，若触及肿大淋巴结则诊断为临床淋巴结转移阳性，若未触及则视为临床淋巴结转移阴性。因受医生的经验、转移淋巴结大小和部位以及患者胖瘦的影响，临床触诊的准确性难以保证，易导致漏诊。随着CT、彩超等影像学技术的应用，淋巴结转移可在早期被发现并准确定位。Kouvaraki等［6］对212例甲状腺癌患者术前进行彩超检查，发现彩超可检出39%由临床触诊漏诊的隐匿性转移淋巴结。国内研究也发现彩超可检出40%～50%临床漏诊的隐匿性转移淋巴结［7－8］。本研究结果也进一步证明，彩超对颈部淋巴结转移的检出率高于触诊。

本研究结果显示，彩超检查与病理诊断的符合率为93%。因此，术前彩超检查可早期发现颈部淋巴结转移，对术式的选择有指导意义。彩超检查的图像特征:淋巴结肿大、外形较圆;皮质和髓质分界不清，淋巴结内部正常的皮质和髓质结构被破坏甚至消失;淋巴结内部回声偏强，有时可见沙粒样的小钙化点，淋巴结周围血运丰富［9－11］。

本研究结果显示D2－40主要表达于肿瘤外周的淋巴管上皮，而肿瘤内部间质中的淋巴管很少表达。有研究认为是由于肿瘤组织内压力太大，阻碍了肿瘤内淋巴管的生长［12］。淋巴管生成受微环境如静水压或肿瘤细胞增生扩散的机械压等限制，因此其在肿瘤内部的分布是不均衡的［13］。目前有研究认为瘤内微淋巴管为无功能的淋巴管，不会引起肿瘤转移，而肿瘤周边有功能的微淋巴管才可导致肿瘤转移［14］。本研究通过标记D2－40对甲状腺组织的LVD进行检测，发现从正常甲状腺、甲状腺腺瘤到FTC和PTC，LVD逐渐增高，且各组间有明显差异。本研究结果还显示，甲状腺癌患者中淋巴结转移组LVD高于无淋巴结转移组，提示LVD可作为部分肿瘤淋巴结转移的一个诊断指标［15－16］，淋巴管数目与甲状腺癌的进展、转移存在密切关系，可作为判定甲状腺癌预后的指标。

本研究不足之处是大部分甲状腺癌患者颈部已触诊到转移淋巴结，易导致与病理诊断的符合率高，今后将进一步对颈部触诊阴性的甲状腺癌患者继续进行研究，观察彩超对早期甲状腺癌的诊断价值。

超声检查由于操作简便、无创及实时，便于判断病灶的血供、钙化等情况，可同时检查甲状腺及淋巴结状况，是判断甲状腺癌淋巴结转移的首选影像学方法［17－18］。对于甲状腺癌患者，如影像学检查不能判断是否有颈淋巴结转移，或高度怀疑有颈淋巴结转移时，可行D2－40免疫组化染色，将二者结合起来进行综合诊断。

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