张 莉

牙隐裂(cracked tooth)，又称不全牙裂或牙微裂或隐裂牙综合征(cracked tooth syndrome，CTS)，是指发生于活髓牙的不完全折裂[1]。牙冠表面的非生理性细小裂纹，牙隐裂的裂纹常渗入到牙本质，是引起牙痛的原因之一，也是人类常见的非龋性牙体硬组织病。牙隐裂的病因与牙体解剖生理因素、生物力学、咬颌创伤、遗传因素密切相关[2]。流行病学资料显示牙隐裂在致使人牙齿丧失的病因中位居第三，仅次于龋病和牙周病，主要发生在上颌磨牙、前磨牙和下颌磨牙。由于隐裂牙齿的致病因素复杂多样且能根据临床表现缺乏典型性，本研究通过牙隐裂的分布特征及危险因素的相关分析，了解牙隐裂的发病因素，为牙隐裂的预防与治疗提供科学证据。

1 资料与方法

1.1 牙隐裂的临床诊断标准 （1）较长期的咬合不适和咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛；（2）叩痛显著处为隐裂所在部位；（3）患牙隐裂处冷敏感最明显；（4）用2.5%碘酊对裂纹染色结果阳性；（5）咬棉签可引起疼痛；（6）测试牙透照检查阳性。

1.2 入选标准 （1）依照以上诊断标准确诊的隐裂牙；（2）牙列完整；（3）无充填体及修复体；（4）签署了知情同意书。

1.3 排除标准 （1）有开髓、调 等破坏牙面结构的治疗史；（2）有急性牙创伤；（3）急性根尖周炎；（4）不能配合研究者。

1.4 正常对照组纳入标准：（1）无隐裂牙；（2）无充填体及修复体；（3）无开髓、调 等破坏牙面结构的治疗史；（4）牙列完整。

1.5 对象 168例符合上述标准的牙隐裂患者，男97例，女 71例，年龄 16～60 岁，平均（46.36±11.57）岁。共计 182颗隐裂牙，男103颗，女79颗。另选30例符合入选标准的牙正常健康体检者为对照组，男17例，女13例，年龄18～60岁，平均（47.73±10.89）岁，牙隐裂患者与正常对照组性别、年龄基本一致，差异无统计学意义，具有可比性。

1.6 方法

1.6.1 牙隐裂的发生类型 根据牙隐裂的诊断标准，检查出上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的发生率（见表1）。

1.6.2 牙隐裂发生的性别比率 男、女上、下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的发生率（见表1）。

1.6.3 牙隐裂的年龄分布 按照本研究的入选年龄分成16～30岁、31～40岁、40～50岁、50岁以上 4个年龄段，统计各年龄第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的发生率（见表2）。

1.6.4 牙体磨耗的分级 牙体磨耗是诱发牙隐裂的因素之一，根据牙体磨耗的Smith和Knight[3-4]分级标准，0级：釉质表面无缺损；I级：釉质表面外形发生改变；II级：因釉质磨损而暴露的牙本质小于牙面的1／3；Ⅲ级：牙本质暴露大于牙面的1／3；IV级：牙体缺损深度超过2mm或髓腔、继发性牙本质暴露。按照此分级方法，检测牙体磨耗的分级对上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的发生率的影响。

1.6.5 牙尖斜度的检测 选择有上、下颌有第一、第二磨牙隐裂的牙齿和对照组上、下颌第一、第二磨牙按常规用藻酸盐印模——翡翠齿科藻酸盐印模材料（天津登士柏牙科有限公司）取印模，用超硬石膏——贺利氏牙科模型石膏(Heraeus Kulzer LLC 300Heraeus Way South Bend，in 46614 美国)灌工作模型，按照统一标准进行模型修整。经螺旋CT(Somatom Simens Volume Zoom)在100mAs，120KV条件下冠状位lmm断层扫描后，数据图像以DICOM格式输入Efilml.8.3软件进行三维重建，选取牙冠近远中序列断面近中及远中颊舌尖顶所在的断层片，测定牙的近中颊尖、近中舌尖、远中颊尖、远中舌尖的斜度。

1.7 观察指标 （1）隐裂牙发生的部位；（2）隐裂牙发生的性别差异；（3）隐裂牙发生的年龄差异；（4）隐裂牙发生与牙磨耗的分级关系；（5）隐裂牙牙尖斜度与正常牙尖斜度的差异。

1.8 统计学方法 采用软件包SPSS17.0统计计算，隐裂牙发生的性别分布差异用2×n格表χ2检验，牙隐裂的年龄分布、牙体磨耗的分级对隐裂牙的影响用经方差齐性检验后采用F、q检验，隐裂牙牙尖斜度与正常牙尖斜度的差异用“”表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 隐裂牙的性别分布情况 隐裂牙的发生男 56.59%，女43.41%。男、女上、下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的发生率经统计学分析差异无统计学意义（见表1）。

2.2 隐裂牙的年龄分布情况 上、下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，16～30 岁、31～40 岁、40～50 岁、51岁以上隐裂牙的发生率之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。上、下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，16～30岁、31～40岁、40～50岁、51岁以上隐裂牙的发生率两两比较，只有上、下第一磨牙、第二磨牙隐裂牙的发生率差异有统计学意义（P＜0.05，见表 2）。

表1 不同类型牙隐裂的性别分布[n(%)]

表2 不同类型牙隐裂的年龄分布

2.3 隐裂牙的牙体磨耗情况 上、下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，牙体磨耗Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级隐裂牙发生率之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。上、下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，牙体磨耗Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级隐裂牙发生率两两比较，只有上、下第一磨牙、第二磨牙隐裂牙的发生率差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 不同类型牙隐裂牙体磨耗的级别分布

表4 隐裂牙牙尖斜度与正常牙牙尖斜度的对比分析

2.4 隐裂牙与正常牙尖斜度的检测结果 上、下颌第一磨牙、第二磨牙牙尖的近中颊尖、近中舌尖、远中颊尖、远中舌尖的斜度与正常对照组比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01，见表4）。

3 讨论

本文通过对168例隐裂牙患者182颗隐裂牙危险因素的研究分析，研究结果揭示了隐裂牙有关危险因素的几个方面。

3.1 隐裂牙的发生部位 182颗隐裂牙上颌第一磨牙47颗、下颌第一磨牙44颗，共计发生率发生为50%，其次是上颌、下颌第二磨牙28颗、37颗共计35.71%，第一前磨牙11颗、4颗，共计8.24%，第二前磨牙6颗、5颗，共计6.04%，本研究的隐裂牙发生部位与国内外一些报道的基本一致[5-7]。有国外学者[8]认为隐裂发生于下磨牙比上磨牙多见，是由于上磨牙 合面有强大的斜嵴与边缘嵴相联，可以起保护作用。据杠杆原理，在上下颌关系中，接近支点处受机械力更大，与下颌第一磨牙相比，第二磨牙区因承受更大的力量，故多发于下颌第二磨牙。本研究182颗隐裂牙上颌第一磨牙、下颌第一磨牙多见，与国外报道不同的原因可能是由于牙尖斜度大，咬合时劈裂力作用震动所致，或由于中国人牙的结构与外国人有些差异的原因。

国外多数学者的研究结果显示最易发生隐裂的牙齿是下颌第二磨牙，其次是下颌第一磨牙，上颌前磨牙发生隐裂的比例高于下颌前磨牙。他们认为，上颌磨牙有可以稳定 关系的斜嵴，可增强其抗折能力；下颌磨牙在咀嚼过程中承担的咀嚼力要大于上颌磨牙，上颌磨牙的近中舌尖对下颌磨牙有楔力作用等诸多因素，导致下颌磨牙更易发折裂。而国内学者则多认为上颌磨牙更易受累，因为在咀嚼过程中，上颌磨牙处于被动的撞击状态，虽有斜嵴但因其萌出较早，常有较重的磨损，形成陡尖而增加其产生隐裂的可能。

3.2 隐裂牙发生的性别分布 隐裂牙发生的性别分布研究结果，男隐裂牙发生率为56.59%，女43.41%。男女上、下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、发生牙隐裂的几率没有统计学差异。国内外对上颌磨牙牙隐裂进行的性别分布的研究显示男女无差异[9-11]，本研究结果与其相似，但目前还无其他下颌磨牙牙隐裂性别分布的研究结论报道。

3.3 隐裂牙发生的年龄分布 随着年龄的增长，由于牙齿磨损不均出现高陡牙尖，正常的咀嚼力则变为创伤性 力，引发牙隐裂。本研究对隐裂牙发生的年龄分布的分析结果显示，50岁以上牙隐裂的发生率35.71%，41～50岁为29.12%，31～40岁为23.62%，16～30岁为11.53%，牙隐裂随着年龄的增长而升高。人到中老年后牙尖窝关系更吻合，牙尖磨耗较多而不均匀，产生创伤 力可能更大，同时由于原来就存在的窝沟底部劈裂力量明显增大，致使窝沟底部的釉板可向牙本质方向加深加宽，因而年龄越大牙隐裂的发病率越高，这与Christopber[12]的报道一致。本研究中患者年龄最小为16岁，20岁以下发生牙隐裂可能与牙齿发育和日常生活习惯有关。

3.4 牙隐裂与牙体磨耗分级的差异 牙体磨耗均属于咬合相关的慢性硬组织损伤性疾病，牙体的不均匀磨耗是牙隐裂发生的高危因素，牙体磨耗亦能引起咬合关系的改变[13]。本研究分析了上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙牙隐裂与牙体磨耗分级的关系，研究结果上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙牙隐裂与牙体磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级之间差异均有统计学意义（P＜0.05），上、下颌第一磨牙、第二磨牙、两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。上颌牙体磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级牙隐裂的发生率分别为 8.69%、51.08%、29.34%、10.86%，下颌牙体磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级牙隐裂的发生率 8.88%、50.00%、34.44%、6.67%，Ⅱ级发生率最高，Ⅲ级次之。

3.5 牙尖斜度对牙隐裂的影响 从生物力学的角度来看，牙尖斜度对牙隐裂的发生有一定的影响。钱蕴珠[14]隐裂牙模型的研究表明，近中颊、舌尖和远中颊、舌尖牙尖斜度比对照模型依次大10°、9°、9°、7°、在加载条件下隐裂模型应力峰值均比对照模型大，说明在同样加载条件下，牙尖斜度较大者可产生较大的应力峰值，拉应力随着载荷的方向与牙长轴交角的增大而不断增大，在水平向加载时达到最大，尤其是隐裂模型的拉应力，在斜向和水平向加载时分别是轴向时的1.73倍和4.31倍，同时拉应力集中于磨牙的近中舌尖、近远中窝沟、腭侧牙颈部及近远中边缘嵴，提示水平向 力易造成该牙的近中舌尖和近远中窝沟发生隐裂甚至折裂。本研究对上下颌第一、第二磨牙隐裂牙牙尖斜度与正常牙牙尖斜度的对比分析发现，隐裂牙近中颊尖、近中舌尖、远中颊尖、远中舌尖斜度比正常牙大近70至100，隐裂牙牙尖斜度与正常牙尖斜度差异有显著统计学意义（P＜0.01），说明牙尖斜度的大小是磨牙隐裂病因的重要因素之一。

上述研究从隐裂牙的发生部位、隐裂牙发生的年龄、性别分布、牙隐裂与牙体磨耗分级的关系、牙尖斜度对隐裂牙发生的影响进行了分析，研究结果进一步证明了牙体磨耗、牙尖斜度增大是诱发隐裂牙的主要原因，因此，临床上可通过对隐裂牙调 ，适当降低牙尖斜度和拉应力值，改善不良应力分布，减少或防止隐裂牙齿完全性劈裂的发生。

[1] Paul RA，Tamse A，Roseaberg E.Cracked and broken teeth：definitions，differential，diagnosis and treatment[J].Refuat Hapeh Vehashinayim， 2007，24(2)：7-12，68.

[2] Lynch CD，McConnell RJ.The cracked tooth syndrome[J].J Can Dent Assoc，2002,68(8)：470-475.

[3] Al-Omiri MK,Harb R,Abu Hammad OA,et al.Quantification of tooth wear:conventional vs new method using toolmakers microscope and a three-dimensional measuring technique[J].J Dent，2010,38(7):560-568.

[4] Abrams S.Improving the way to detect cracks in teeth[J].Dent Today,2013,32(7):104-106.

[5] 姜利伟，李伟力.牙隐裂的临床观察和病因分析[J].口腔医学,2003,23(2)：96-97.

[6] 鲁丹.冠修复与根管治疗同步治疗隐裂牙牙髓病的临床应用[J].当代医学,2014，20(22)：33-34.

[7] Seo DG,Yi YA,Shin SJ,et al.Analysis of factors associated with cracked teeth[J].J Endod,2012,38(3):288-292.

[8] Ghorbanzadeh A,Aminifar S,Shadan L,et al.Evaluation of three methods in the diagnosis of dentin cracks caused by apical resection[J].J Dent(Tehran),2013,10(2):175-185.

[9] Lubisich EB,Hilton TJ,Ferracane J，et al.Cracked teeth:a review of the literature[J].J Esthet Restor Dent,2010,22(3):158-167.

[10] 陈宇.牙隐裂的临床研究[J].国际口腔医学杂志,2009,36(3)：355-357,360.

[11] 马慧.全冠修复牙隐裂病例临床疗效分析[J].当代医学,2011,17(29):72-73.

[12] Christopber I,Hamid J.Cracked Tooth Syndrome:Characteristics and Distribution among Adults in a Nigerian Teaching Hospita[J].JOE,2009,35(3)：334-336.

[13] 易新竹. 学[M].北京：人民卫生出版社，2003：83.

[14] 钱蕴珠，李建.牙尖斜度对上颌第一磨牙牙体应力分布的影响[J].实用口腔医学杂志，2007,23（2）：256-257.