郜永斌 田光磊 殷耀斌

钩骨体部骨折的分型与治疗

郜永斌 田光磊 殷耀斌

目的探讨钩骨体部骨折的临床分型和治疗策略。方法报告 41 例钩骨体部骨折病例的临床分型与治疗效果。根据骨折线的方位和对钩骨-掌骨关节稳定性的影响进行分型：横行骨折 ( I 型 ) 和纵行骨折 ( II 型 )，后者进一步分为三个亚型，II A 型为钩骨冠状面劈裂骨折；II B 型骨折线为斜形，涉及钩骨关节面背侧较大部分；II C 型为钩骨背侧撕脱骨折。本组 I 型骨折 2 例，II A 型骨折 9 例， II B 型骨折 21 例，II C型 9 例。根据骨折类型选择治疗方案，保守治疗 6 例，手术治疗 35 例。结果本组患者随访 4～48 个月，平均 ( 21.2±12.2 ) 个月。至最后一次随访，所有患者对治疗的主观评价为满意或非常满意。骨折愈合率 100%，术后握力双侧对比差异无统计学意义，患侧平均握力 ( 40.41±6.18 ) kg，健侧平均握力 ( 40.26±5.13 ) kg，P＝0.613。没有出现感染、肌腱粘连和神经损伤等并发症。结论钩骨体部骨折预后较好，II A 型和 II B 型骨折由于稳定性差，一般需要手术治疗，II C 型骨折则需评估合并损伤情况和腕掌关节复位后的稳定性来决定是否手术。

钩骨；骨折；腕骨；治疗，临床研究性

钩骨由钩与体两部分组成。钩部构成腕管内侧壁，同时也是 Guyon 氏管的远外侧壁，其骨折可能导致尺神经损伤和小指屈肌腱的断裂，因此临床上对钩骨钩部的骨折研究较多[1-3]。目前，国内尚未见到钩骨体部骨折的报道。钩骨体部作为第四、五掌骨的基座，其完整性对第四、五腕掌关节的稳定性有重要意义，骨折后可能导致畸形和手功能障碍。为此，探讨钩骨体部骨折的临床分型对指导临床治疗策略有重要意义。

2003 年至 2011 年，北京积水潭医院手外科，经治 41 例钩骨体部骨折，现回顾总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 41 例，男 39 例，女 2 例，年龄 18～53 岁，平均 ( 30±8.92 ) 岁；左侧 3 例，右侧38 例。车祸致伤 3 例，钝器击打伤 2 例，其余为拳击硬物致伤。

根据骨折线的走向将体部骨折分为横行 ( I 型 )和纵行 ( II 型 ) 两类。将后者进一步分为三个亚型：II A 型为钩骨冠状面劈裂骨折；II B 型骨折线为斜形，涉及钩骨关节面背侧较大部分；II C 型为钩骨背侧撕脱骨折。

本组中 I 型骨折 2 例 (图1 )；II A 型骨折 9 例，均合并第四和第五腕掌关节脱位，1 例合并头状骨纵行骨折 (图2 )，6 例合并第四和 ( 或 ) 第五掌骨骨折；II B 型骨折 21 例，18 例合并第四和 ( 或 ) 第五腕掌关节脱位，均合并第四和 ( 或 ) 第五掌骨骨折 (图3 )；II C 型 9 例，6 例合并第四或第五掌骨骨折，均合并第四和 ( 或 ) 第五腕掌关节脱位 (图4 )。

图1 I 型钩骨体骨折，箭头所示可见钩骨骨折为横形Fig.1 Type I fracture of the body of the hamate, and the transverse fracture was indicated by the arrow

图2 II A 型钩骨体部骨折 A：为腕关节侧位片，箭头所示可见骨折为纵形；B：为腕关节 CT 矢状面重建，可见钩骨为冠状面劈裂骨折；C：中黑色箭头所示为头状骨骨折，白色箭头所示为钩骨体骨折Fig.2 Type II A fracture of the body of the hamate A: Was the lateral X-ray of the wrist joint, and the longitudinal fracture was indicated by the arrow; B: Was the sagittal reconstruction CT of the wrist joint, and the coronal splitting fracture was shown; C: The fracture of the capitate bone was indicated by the black arrow, and the fracture of the body of the hamate was pointed by the white arrow

二、治疗方法

钩骨体横行骨折比较稳定，由于不累及第四、五腕掌关节，因此无须手术治疗，单纯制动即可。本组 2 例 I 型骨折均采用保守治疗。II A 型骨折，本组 9 例均进行手术治疗。II B 型骨折的治疗取决于第四、五腕掌关节的稳定性及合并症的情况。手法复位腕掌关节后，主动屈曲手指，如此过程中腕掌关节再次脱位，说明稳定性差，须手术治疗，反之则可以保守治疗；如果合并掌骨骨折，一般选择手术治疗。本组 18 例均手术治疗。II C 型复位后腕掌关节相对稳定，因此多数可以保守治疗，手术指证主要取决于合并掌骨骨折的情况。本组 4 例保守治疗，其余手术治疗。

三、统计方法

结 果

本组患者随访 4～48 个月，平均 ( 21.2±12.2 )个月。疗效评估分为患者主观评价、客观评价 ( 疼痛评分、握力及骨折愈合情况 ) 和并发症情况等三方面。其中疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分法，握力对比患侧与健侧进行评判，骨折愈合情况根据腕关节正、侧位和前后 60° 斜位 X 线平片来判断。

一、主观评价

至最后一次随访，所有患者对治疗的主观评价为满意或非常满意。所有患者均没有出现因为骨折导致的工作变动或日常生活受影响。

二、客观评价

最后一次随访，所有患者的平均疼痛评分为0.71±0.72，其中 4 例存在阴雨天腕关节不适感；患侧握力平均为 ( 40.41±6.18 ) kg，健侧握力平均为 ( 40.26±5.13 ) kg，t＝0.51，P＝0.613，两组差异无统计学意义。术后 3 个月患侧握力平均为( 31.76±4.99 ) kg，疼痛评分 1.07±0.79 ( n＝41 )；术后 6 个月握力平均为 ( 40.19±5.81 ) kg，疼痛评分0.78±0.70 ( n＝40 )；术后 12 个月患侧握力平均为( 41.05±6.50 ) kg，疼痛评分 0.58±0.56 ( n＝30 )。术后 3 个月握力与术后 6 个月握力对比，t＝-7.007，P＝0.000，两组差异有统计学意义；术后 12 个月和术后 6 个月握力对比，t＝-0.582，P＝0.562，两组差异无统计学意义。术后 3 个月与 6 个月疼痛评分对比，t＝1.803，P＝0.075，两组差异无统计学意义；术后 6 个月与术后 12 个月疼痛评分对比，t＝1.263，P＝0.211，两组差异无统计学意义。所有患者骨折均一期愈合。

三、并发症情况

所有手术患者伤口均一期愈合，没有出现感染、肌腱粘连和神经损伤等并发症。

图3 II B 型钩骨体骨折 A：中箭头所示可见第四掌骨基底骨折；B：为侧位片，可见钩骨骨折线为斜形，累及钩骨关节面背侧较大部分 ( 箭头所示为钩骨背侧骨折块 )Fig.3 Type II B fracture of the body of the hamate A: The 4th metacarpal basal body fracture was indicated by the arrow; B: Was the lateral X-ray flm, which showed the oblique fracture with a major part of the dorsal hamate joint involved ( bone fragments from the dorsal surface of the hamate were indicated by the arrow )

图4 II C 型钩骨骨折，箭头所示为钩骨背侧撕脱骨折块Fig.4 Type II C fracture of the body of the hamate, avulsion bone fragments from the dorsal surface of the hamate were indicated by the arrow

讨 论

钩骨从解剖学上可以分为钩和体两部分。钩骨钩参与构成 Guyon 氏管和腕管；钩骨体远端被一前后走行的骨嵴分成两个不典型的鞍状关节面，分别承载第四、五掌骨基底，钩骨体与第四、五掌骨基底共同构成钩骨-掌骨关节。钩骨钩与钩骨体功能解剖不同，因此钩骨骨折可以分为钩部和体部骨折两大类。Hirano 将钩骨体部骨折分为冠状面和横断面骨折两个亚型[4]。Ebraheim 则将钩骨体部骨折分成三型：A 型，行经钩骨体中心的冠状面劈裂骨折；B 型，骨折线斜形，涉及钩骨关节面背侧较大部分；C 型，钩骨背侧撕脱骨折[5]。我们的分型方法便是这两种分型的综合和改良。

由于掌骨基底在尺侧腕伸肌腱的牵拉下有向背侧和近端移位的倾向，钩骨体冠状面劈裂骨折 ( II A型 ) 和累及钩骨关节面背侧较大部分的骨折 ( II B 型 )稳定性差，多数须手术治疗[6-9]。II C 型由于钩骨大部分关节面尚存，腕掌关节相对稳定，如果没有并发掌骨骨折，可以通过主动屈曲手指来评价钩骨-掌骨关节的背侧稳定性，如果屈曲手指时发生掌骨基底向背侧脱位，说明钩骨-掌骨关节不稳定，须行手术治疗，反之则可以保守治疗。但保守治疗期间需要密切随诊，确保不会因组织肿胀消退等因素导致制动失效而复发脱位。

钩骨冠状面骨折的损伤机制多为暴力沿第四、五掌骨向近端传递，作用于钩骨而发生，本组患者中拳击硬物导致的骨折占比高达 87.8%，也印证了此推论[7-8,10]。当暴力较大，且作用角度与钩骨关节面接近垂直时可导致 II A 型骨折。由于暴力角度与掌骨纵轴几乎平行，有时反而不会导致掌骨发生骨折，本组中 1 / 3 的病例没有合并掌骨骨折。横断面骨折的损伤机制多为直接暴力导致，本组中 2 例均为钝器击打引起。由于钩骨-掌骨关节面保持完好，因此此型骨折相对稳定，可以保守治疗。

钩骨的血供来源有三，分别为从钩骨掌侧进入的腕掌侧动脉和尺动脉掌深支的分支以及背侧入骨的腕背侧动脉；掌、背侧血管在钩骨远端内交通，并向近端发出分支。钩骨近端由骨内血管逆行供血[11]。冠状面骨折对钩骨血运影响小，很少发生不愈合和骨坏死。理论上横断骨折后很容易出现近端骨缺血性坏死，但本组 2 例横断面骨折均顺利愈合，或与样本量小有关。

Niechajev 以腕中立位为基准，分别做旋前30° ( 60° 后前 )、60° ( 30° 后前 ) 和旋后 30° ( 60° 前后 )、60° ( 30° 前后 ) 四种斜位投照，发现旋前和旋后 30° 斜位片由于掌骨基底骨影重叠多，对诊断帮助不大，旋前 60° 斜位可清楚显示第五掌骨基底，而旋后 60° 更佳，此体位下掌骨基底完全没有重叠，甚至还可以清楚显示第四、五掌骨基底间关节[7]。如果以第四和第五掌骨构成的平面作为标准，可以认为 30° 前后斜位所获取的 X 线平片才是钩骨真正的正位片，而 60° 后前斜位则可认为是钩骨真正的侧位片[9]。所谓的钩骨冠状面骨折理论上也应该与真正的冠状面呈 30° 夹角，由于测量困难，我们并未对此作进一步的研究，但在评估骨折愈合时选择了 60° 后前斜位以更好地对骨折愈合情况进行观察。

本组病例随访发现，术后最后一次随访时双侧握力差异无统计学意义，平均值患侧甚至略高于健侧，这可能与患者多为右利手有关。术后 6 个月与术后 3 个月相比握力明显增加，而术后 12 个月与术后 6 个月相比没有显著差异，这与术后 3 个月内患者没有开始负重练习有关。

总之，钩骨体部骨折预后较好，II A 型和 II B型骨折由于稳定性差，一般需要手术治疗，II C 型骨折则需评估合并损伤情况和腕掌关节复位后的稳定性来决定是否手术。I 型骨折稳定性好，但理论上存在近端缺血坏死的可能性，由于本组样本量小，治疗策略尚需进一步研究。

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( 本文编辑：李贵存 )

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Classifcation and treatment of fractures of the body of the hamate

GAO Yong-bin, TIAN Guang-lei, YIN Yao-bin. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical classifcation and therapeutical strategy of fractures of the body of the hamate.MethodsThe clinical classifcation and therapeutic effects of 41 cases of fractures of the body of the hamate were reported. The fractures of the body of the hamate were classifed into 2 major groups and 3 subgroups based on the orientation of the fracture line and the effects on the stability of the hamatometacarpal joint. Type I referred to the traverse fracture, and type II referred to the longitudinal fracture. Type II A represented coronal splitting fractures of the hamate, type II B represented oblique fractures with a major part of the dorsal hamate joint involved, and type II C represented avulsion fractures of the dorsal hamate. There were 2 cases of type I, 9 cases of type II A, 21 cases of type II B and 9 cases of type II C in this group. The therapeutical strategy was chosen based on the type of fractures, and the conservative treatment was performed on 6 patients and the operative treatment on 35 patients.ResultsThe average follow-up period was ( 21.2±12.2 ) months ( range; 4-48 months ). Subjective evaluations of the patients were good or excellent in the latest follow-up. The fracture union rate was 100%. The mean grip strength of the affected hand and the unaffected hand was ( 40.41±6.18 ) kg and ( 40.26±5.13 ) kg respectively there were no signifcant differences between bilateral hands in the postoperative grip strength ( P=0.613 ). No complications such as infection, tendon adhesion or nerve injuries were noticed.ConclusionsThe prognosis of fractures of the body of the hamate is good. The patients with type II A and II B fractures should be treated with operation because of the bad stability. Whether the patients with type II C fractures should be treated with operation or not depends on the combined injuries and the stability after the reduction of the carpometacarpal joint.

Hamate bone; Fractures, bone; Carpal bones; Therapies, investigational

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.002

R638.4

100035 北京积水潭医院手外科

2014-01-16 )