陈银忠，郭清华，丁跃明

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

Draf型鼻内额窦引流术处置额隐窝病变

陈银忠，郭清华，丁跃明

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

目的:探讨应用Draf型鼻内额窦引流术处置额隐窝病变的可行性。方法:对12例（16侧）额隐窝病变患者应用Draf型鼻内额窦引流术。结果:所有患者均能术中完全开放额窦，随访6个月以上，术后均无原发疾病复发，仅1例出现额隐窝闭锁。结论:Draf型鼻内额窦引流术能安全有效开放额窦。

额隐窝；Draf型鼻内额窦引流术；病变

随着鼻内镜外科技术的快速发展，鼻外科得到了长足的发展。鼻窦炎、鼻息肉及鼻腔鼻窦肿瘤治疗取得了很好的疗效。但是由于额窦毗邻筛前动脉、眶板和颅底，额窦的气房结构复杂、变异很大，加上不乏较难处理的额窦病变，因此，额窦手术至今仍然是鼻内镜手术的难点。

国内知名学者对此进行了较深入的研究〔1-2〕。对鼻额区域解剖结构的深入研究及规范和选择合适的额窦开放术式，建立理想的额窦引流通道，尽可能减轻额窦口周围黏膜的损伤是近几年鼻内镜外科学的热点和难点问题。在明确影像和鼻内镜下定位额窦口的解剖参考标志及额隐窝局部气房解剖特征后，额窦手术技术明显提高〔3-4〕。Draf教授〔5〕1980年至1984年设计出了经鼻内镜对额窦进行不同程度开放的概念，提出了Draf型鼻内额窦引流术，通过大量的临床实践观察，取得了良好的治疗效果。我们在鼻内镜下应用Draf技术行额隐窝开放术治疗累及额隐窝病变患者12例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料2010年8月至2011年12月住院接受鼻内镜手术的累及额隐窝病变患者12例（16侧），男5例，女7例；平均年龄37岁。其中1例为柱状细胞乳头状瘤鼻侧切开切除术后10年复发（复发源于额窦口），1例为内翻性乳头状瘤累及额窦，4例为鼻息肉并额窦炎（2例术中见额窦内有真菌团块），3例为前组鼻窦炎，3例为孤立性额窦炎。所有患者术前行鼻窦CT扫描，并常规行冠状位及轴位CT扫描，必要时行矢状位重建。观察内容为冠状位：明确钩突上部附着方式，判断额窦引流方式。轴位：观察额窦引流通道及周围气房的分布情况，分析这些结构与额窦引流通道阻塞的解剖关系。矢状位重建:进一步解读额隐窝，鼻丘气房及其相关重要结构的毗邻关系。可以明确病变的范围、来源，为手术前的必要准备。

1.2手术方法10例局部麻醉下，2例全身静脉麻醉下应用Draf技术行额隐窝开放术，手术使用的鼻内镜及手术器械为德国storze鼻内镜，在0°及30°内镜下手术，动力系统为美国美敦力鼻动力系统。其中8例行DrafⅠ型额窦开放，2例行DrafⅡa型额窦开放，2例行DrafⅡb型额窦开放。Draf技术是以钩突为核心的额窦开放手术，根据钩突的附着部位及筛泡上气房与额隐窝的关系沿中鼻甲垂直部向上清理筛泡及筛泡上气房，以钩突为标志寻找额窦开口并进行开放，手术先开放前组筛窦，保留中鼻甲基板的完整，切除钩突下端，以中鼻甲基板及钩突为标志向上清理筛泡上气房，30°内镜下仔细清理并沿中鼻甲基板及钩突与前颅底和眶内侧板之间的关系寻找并确定额窦开口，配合60°吸切头及弯吸引头清理并开放额窦口，前组鼻窦炎及孤立性额窦炎患者行DrafⅠ型额窦开放；额窦内有霉菌的患者行DrafⅡa型额窦开放，再DrafⅠ型额窦开放基础上切除眶内侧纸样板与中鼻甲之间的额窦底来扩大额窦口；两例DrafⅡb型额窦开放患者1例为10年前鼻侧切开行鼻腔柱状细胞乳头状瘤切除术后复发，1例为鼻息肉并额窦炎患者，窦腔内有较多息肉，在DrafⅡa型额窦开放的基础上进一步向鼻中隔方向扩大额窦口。目前我科无鼻用金刚钻，去除额骨鼻突及鼻中隔前上部额窦底骨质较困难，故手术选择能进行DrafⅠ～Ⅱ型鼻内额窦引流术患者。

1.3术后处理术后取出填塞物后出院，前30°内镜下吸引器清理额窦腔内及引流通道内血凝块，10～14 d定期复诊1次，氟替卡松鼻喷剂每天喷鼻1次，鼻腔冲洗2次∕d，口服克拉霉素2周。复诊期间密切观察额窦口黏膜恢复情况，如遇粘膜水肿明显及有明显囊泡是不主动清理，与氟替卡松鼻喷剂明胶海绵放置与额窦口，缩短随诊时间为1周，水肿和囊泡消退后不影响额窦口黏膜愈合。

2 结果

鼻内镜下手术观察，根据CT扫描结果，术中均能准确定位额隐窝，个别患者术中可借助鼻科动力系统和鼻钻扩大开放额隐窝。

术后密切随诊达12～18月，平均随访15月，12例患者病情缓解，症状无复发，2例乳头状瘤患者复查CT及内镜检查无复发，1例术后13月复诊CT提示额窦口及额窦骨性闭锁，为柱状细胞乳头状瘤患者，术中肿瘤源于额窦底，额窦发育差，切除肿瘤同时扩大额窦口并彻底切除额窦底及额隐窝、额窦黏膜。患者无头痛，内镜及MRI检查无肿瘤复发，建议继续随诊。11例炎症患者术后额窦口均有不同程度的狭窄，但无炎症复发及严重头痛情况。内翻性乳头状瘤患者术后额窦口宽敞，术中额窦口因肿瘤挤压自行扩大，肿瘤组织突入额窦内而根蒂位于前组筛窦，黏膜完整保留。见图1～2。所有患者术中术后无颅内及眶内并发症。

图1 左鼻腔内翻性乳头状瘤侵犯额窦术前CT

图2 同一患者术后CT

3 讨论

自20世纪70年代以来，鼻外科得到了长足的发展，但由于额窦引流通道狭长，窦口周围的解剖复杂、多变，又毗邻重要结构，使额窦的手术十分棘手〔6〕，成为鼻窦外科的难点。加上不乏较难处理的额窦病变，因此，额窦手术至今仍然是鼻内镜手术的难点，有关额窦引流通道的临床解剖研究成为近年来鼻科研究领域的热点问题，不少学者在额窦的手术上进行了探索，其中德国Draf教授1980年至1984年，设计出了经鼻内镜对额窦进行不同程度开放的概念，提出了DraⅠ～Ⅲ型鼻内额窦引流术，通过大量的临床实践观察，取得了良好的治疗效果。

鼻内额窦引流术在现代鼻内镜外科学中具有非常重要的意义，Kennedy教授〔6〕研究发现，鼻窦炎鼻息肉复发的一个重要原因是前组筛窦气房的残留，前组筛窦气房的完全开放在鼻窦炎及鼻息肉手术治疗中具有重要的价值，但是前组筛窦的完全开放的评估目前术中无有效的评估，许多医师因为担心前颅底及眶内损伤，前组筛窦的开放多数时间下都是有所保留，故很容易造成前组筛窦气房的残留，而为鼻息肉及鼻窦炎的复发留下病灶；其实前组筛窦气房的完全开放可以以额隐窝的开放为一个标志，如果额窦本身受累，额隐窝的开放可以达到前组筛窦的彻底切除并额窦引流通道的开放而治愈炎症，如果额窦未累及，前组筛窦未完全开放，炎症本身可以得到有效控制，从而鼻窦炎不易复发。以前认为额隐窝的主动开放容易造成额隐窝的医源性损伤，易导致额隐窝的狭窄，闭锁，多数通过前组筛窦开放后药物治疗来缓解额窦的炎症，但是确实有很多病人因此导致鼻窦炎的迁移不愈及鼻息肉的复发。我们根据Draf教授分型，根据所拥有的设备条件下，进行了额隐窝的鼻内引流术，得到一定经验，额窦的主动开放确实会造成额隐窝的狭窄，但是只要开放时保留了足够的黏膜，开放的额隐窝很少有闭锁的情况发生，开放的额隐窝上皮化后确实会有所缩小，但是比起原来的额窦引流通道都要宽敞很多。我们手术后有1例患者额隐窝术后闭锁，因为患者为柱状细胞乳头状瘤鼻侧切开术后10年复发，复发部位为额窦底，术中为彻底切除肿瘤，扩大额窦口后完全切除额窦底黏膜并电凝烧灼，故额窦口黏膜的保护是术中的重中之重。炎症患者切除额气房后额窦口水肿黏膜予以保留，尽量减少额隐窝的黏膜损伤后额窦开口术后有所缩窄的情况，但是程度均较小，不影响额窦引流。内翻性乳头状瘤患者额窦口本身被肿瘤撑大，黏膜完整保留，术后额窦引流通畅，额窦口无狭窄。Lanza等〔7〕认为处理慢性额窦炎就是通过局限的手术解除额窦口的阻塞性病变，重建窦口鼻道复合体正常的通气和引流功能，并保证额窦口黏膜的完整性是慢性额窦炎手术的关键所在。故额窦手术中黏膜保留是术中的重点。在实际操作过程中，30°镜下额窦口暴露时器械会相互影响，故术中操作过程中需利用内镜和带角度器械之间的熟练配合，所有操作需在完全直视下操作，避免损失前颅底及眶内容物。

综上所述，0°及30°内镜下辅助鼻动力系统可以安全、有效进行DrafⅠ～Ⅱ型鼻内额窦引流术，术中黏膜保护是手术重点，解剖定位及熟练的鼻内镜技术是完成手术的基础。

〔1〕史剑波，杨钦泰，文卫平，等.经鼻内镜额窦开放术〔J〕.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（9）:606-610.

〔2〕周兵，韩德民，刘华超，等.鼻内镜下额隐窝解剖特征与额窦开放手术〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（5）:367-369.

〔3〕周兵，韩德民，张罗，等.额窦引流通道的影像学检查及解剖研究〔J〕.耳鼻咽喉-头颈外科，2001，8（4）:233-236.

〔4〕WORMALD P J.The axillary flap approach to the frontal re⁃cess〔J〕.Laryngoscope，2002，112:494-499.

〔5〕DRAF W.Endonasal micro-endoscopic frontal sinus sur⁃gery：the fulda concept〔J〕.Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg，1991，2:234-240.

〔6〕ORLANDIRR，KENNEDY D W.Revision endoscopicfrontal sinus surgery〔J〕.Otolaryngol Clin North Am，2001，34:77-90.

〔7〕LANZA D C，KENNEDY D W.Current concept sinsurgical management of frontal sinus disease〔J〕.Otolaryngol Clin⁃North Am，2001，34:12201.

（责任编辑 董 杰）

The Application of Draf Frontal Sinus Drainage Surgery in the Treatment of Frontal Recess Lesions

CHEN Yinzhong,GUO Qinghua,DING Yueming
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the feasibility of Draf frontal sinus drainage surgery in the treatment of frontal recess lesions.Methods:Draf frontal sinus drainage surgery was undergone in 12 patients with frontal recess lesions.Results:All patients'frontal sinuses were opened completely in the surgery and followed up for more than 6 months and no postoperative primary diseases occurred, only one case with frontal recess blocking.Conclusion:Draf frontal sinus drainage surgery could open frontal sinus safely and effectively.

frontal recess;Draf frontal sinus drainage surgery;lesion

R765.4

B

1672-2345（2014）08-0036-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.08.011

2014-02-25

陈银忠，副主任医师，主要从事耳鼻咽喉科临床研究.