雒 瑢 刘新轶 田凤石

综述

代谢综合征与精神性疾病共病的研究进展

雒 瑢1刘新轶2田凤石3△

代谢综合征和精神性疾病相继或伴随发生的现象已日益普遍，临床上称之为共病。流行病学调查显示，精神分裂症和心境障碍是最常见的与代谢综合征共同存在的精神性疾病。精神性疾病与代谢综合征共病的发病机制与下丘脑-垂体轴功能紊乱、不良生活方式和抗精神病药物的应用有关，精神分裂症与代谢综合征伴发的一个重要原因是遗传，而心境障碍和代谢综合征联系的关键因素之一则是炎症。在精神性疾病与代谢综合征共病的诊疗方案中，生活方式干预、心理疏导和合理的药物选择缺一不可。对精神性疾病患者代谢指标的监测和代谢综合征患者心理状况的关注应贯穿于这两大类疾病诊治的全过程之中。

代谢综合征X；共病现象；精神分裂症；情绪障碍；行为障碍；综述

代谢综合征（MS）是一组以肥胖、糖调节异常、血脂异常和原发性高血压等聚集发病，严重影响人类健康的临床症候群。现代社会精神性疾病的发病率日益升高，这一升高的趋势不仅发生于躯体健康人群，还高频地出现在MS人群，MS在精神性疾病的共病（comorbidity）中表现更为突出。精神分裂症和心境障碍是最常见的与MS共存的精神性疾病。

1 精神分裂症MS

1.1 精神分裂症与MS共病的流行病学特征 精神分裂症多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感和行为等多方面障碍，表现为精神活动与环境不协调，通常无意识及智能障碍，病程多迁延，呈反复加重或恶化，但少部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。在精神分裂症患者的死因中，有很大一部分都是来自于致命性心血管病变[1]，心律失常引起的心源性猝死也是其中的原因之一。一项对加拿大阿尔伯塔省2 310 391例研究对象的大规模研究发现，精神分裂症患者发生冠状动脉病变的概率（20%）明显高于对照人群（14%）[2]。精神分裂症患者MS患病率为40%～60%，而年龄匹配的正常人群仅为27%[3]。美国抗精神病药物的临床干预试验（CATIE）表明有40.9%的精神分裂症患者达到了MS的诊断标准，其中女性中为51.6%，男性中为36%；同期，美国健康与营养调查研究（NHANES）显示，精神健康人群中男性MS的患病率为19.7%，女性为25.1%[4]。对马来群岛多种族人群的调查就发现精神分裂症患者的肥胖发生率明显高于健康人群[5]。

1.2 精神分裂症与MS共病的病理生理机制

1.2.1 遗传因素 精神分裂症患者存在本身固有的与抗精神病药物使用无关的糖代谢紊乱。对首发未用药的精神分裂症年轻患者的研究显示，与种族、年龄、性别、生活方式、体质指数和腰臀比等指标相匹配的正常对照组相比，精神分裂症患者糖耐量减低的发生率为15.4%，空腹血糖和胰岛素水平均较对照组明显升高，胰岛素抵抗也更为严重，对照组则未发现糖耐量减低[6]。即使未接受抗精神病药物治疗的精神分裂症患者，其代谢异常易感性也会增加，患者一级亲属的糖尿病发病率和患病率显著高于普通人群。研究者提出了精神分裂症与糖代谢异常相关的遗传素质假说，认为精神分裂症和2型糖尿病等多基因遗传病很可能具有某些共同的致病基因，不同的遗传背景及不同的环境条件导致了不同的外在表现型。家族连锁分析显示，精神分裂症发病与某些基因位点有关，如2p22.1～p13.2和6q21～q24.1等，而这几个位点也与2型糖尿病的发病有关，提示糖尿病与精神分裂症有内在的联系。在中国汉族男性精神分裂症患者中色氨酸羟化酶基因A218C多态性与2型糖尿病的患病存在关联，有可能是男性精神分裂症患者2型糖尿病的易感基因[7]。

1.2.2 不适当的生活方式 精神分裂症患者MS高发是一个综合性事件，除遗传和肾上腺功能紊乱外，还与患者不适当的生活方式有关。（1）吸烟。精神分裂症患者吸烟率达75%～92%，是正常人群的2～2.5倍，也高于其他精神障碍患者。吸烟可引起脂肪组织再分布，使腹内脂肪增多，导致向心性肥胖和胰岛素抵抗；尼古丁和一氧化碳等烟草有害成分使游离脂肪酸增加，刺激肝细胞大量合成三酰甘油和低密度脂蛋白，抑制肝脏微粒体合成高密度脂蛋白，进而增加MS的发病率；此外，吸烟还可诱导肝药酶，增加药物的清除率，降低抗精神病药物的血药浓度，为维持治疗效果而增加的药量可能引发更多的心血管不良反应。（2）运动不足。精神分裂症患者的社会功能下降，服药后由于过度镇静和体质量增加均会引起躯体运动的减少，更易导致以肥胖为主要表现的MS的发生。（3）不均衡的膳食结构。精神分裂症患者往往饮食结构不合理，摄入的水果蔬菜明显减少，同样是推动MS发生的重要因素。

1.2.3 抗精神病药物 精神分裂症患者中MS的流行也与其接受的药物治疗有关。抗精神病药治疗增加了罹患MS的风险，而MS会进一步增加心血管疾病的发病率和病死率，这使得精神分裂症患者死于心血管疾病的风险几乎是正常人群的2～3倍。精神分裂症患者糖脂代谢异常的高发与抗精神病药物治疗有关。抗精神病药物引起MS的发病率升高主要与药物的不良反应有关。（1）体质量增加。尽管升高体质量的程度不同，但第一、二代抗精神病药物均可导致体质量增加[8]。这可能与药物作用于多巴胺犒赏系统引起食欲增加有关。（2）糖代谢紊乱。与体质量增加的不良反应类似，尽管不同抗精神病药物对血糖水平的影响程度并不平衡[9]，但药物引起血糖的升高趋势是毋庸置疑的[10]，其机制尚未达成共识。有研究表明，接受药物治疗的精神分裂症患者的糖代谢异常与大量的饱和脂肪酸摄入有关，或至少是在高脂肪饮食的刺激下发生的[11]。也有研究认为，抗精神病药物引起的糖调节异常更易发生于女性[12]。（3）脂代谢紊乱。不同药物引起血清脂质水平和不同脂质成分的改变存在很大差异。

1.3 精神分裂症与MS共病的诊疗方案

1.3.1 一级预防 此阶段主要是对饮食和生活方式进行干预，包括控制饮食、戒烟和加强运动。建议患者减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维尤其是蔬菜和水果的摄入。对精神分裂症患者及其监护人进行健康教育，希望监护人配合尽量使患者减少甚至停止吸烟。规律的体育锻炼能有效预防高血压、肥胖、糖耐量异常和糖尿病，目前针对一般人群指南的推荐运动量也同样适用于精神分裂症患者，但针对这一特殊群体的具体情况要注意循序渐进分阶段地进行。

1.3.2 二级预防 这一阶段应重点进行MS筛查，找出高危人群进行长期监测，在改善生活方式的基础上全面控制各种代谢危险因素，针对患者存在的各项代谢异常，采取有效药物积极治疗，改善胰岛素抵抗。首先，评估患者MS发生的风险，监测体质量、腰围、血压、血糖和血脂等的变化。对有肥胖家族史或空腹血糖测定异常的糖尿病高危人群，在治疗前3个月每月监测1次。北美现推出一份精神分裂症患者MS的防治指南，指出对精神分裂症患者代谢障碍的筛查应及早开始检测其危险因素，对各项代谢指标除在基线检查1次之外，随后每年应检测1次。对体质指数、腰围、血压、空腹血糖和空腹血脂应重点监测，并列出了相应的时间表。

1.3.3 三级预防 对慢性精神分裂症患者应用抗精神病药物后出现的MS，针对患者的具体情况，可采取减量或换用对代谢障碍影响较小的药物如氟哌啶醇、阿立哌唑和齐拉西酮等，同时针对MS进行治疗。对MS高危人群应慎用氯氮平及同类药物。同时，可加用改善胰岛素抵抗的药物治疗。二甲双胍可能具有较好的应用前景。其他受到关注的药物包括麻黄碱、西布曲明、西咪替丁、纳曲酮、氟西汀等，但现有研究证据尚不足以支持临床常规应用。

2 心境障碍与MS

2.1 心境障碍与MS共病的流行病学特征 心境障碍（情感性精神障碍）是以明显而持久的心境高涨或低落（可伴或不伴焦虑）为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。大多数其他症状或继发于心境改变，或易于从心境改变的背景得到理解。这类障碍大多有复发倾向，每次的发病常与应激性事件或处境相关，多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍的基本表现为抑郁发作和躁狂发作2种完全相反的临床状态。而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了做出心境障碍分类学诊断的主要依据。心血管病变是心境障碍患者过早和过多死亡的主要原因。如果在病程中伴随着代谢紊乱和肥胖，那么心境障碍患者易于发生病情加重甚至死亡，同时也可能会导致病情反复和治疗费用上升。与精神分裂症类似的是，关于心境障碍患者伴发肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱和高血压的流行病学研究较多，但心境障碍与MS共病的临床调查却很少。以印度北部人群为观察对象的研究发现，心境障碍患者最常伴发的代谢异常是腹围增加（70.1%）；心境障碍患者中最容易发生MS的人群是35岁以上，且体质指数较大者[13]。对意大利心境障碍患者的流行病学调查也支持上述结论，并认为缺乏体育运动在心境障碍患者的MS发病中同样起到重要作用，该研究得出的数据是心境障碍与MS共病的发病率是27.9%，与其他欧洲国家相近，略低于美国[14]。澳大利亚的一项研究则认为，在所有精神性疾病患者中，心境障碍患者的MS发病率最高达到67%，这主要与体质指数有关，年龄和种族背景在心境障碍与MS的共病中不发挥作用[15]。有流行病学调查认为尽管在较年轻人群中男性的MS发病率更高，但是60岁以上组女性心境障碍患者的MS发病率最高[16]。巴西的一项研究也支持女性心境障碍患者更易发生MS，但包括对加拿大人群的观察[17]在内的大多数流行病学研究都没有发现性别因素在心境障碍和MS的共病中发挥作用。

与双向情感障碍相对应，在抑郁症[18]和焦虑症[19]人群中同样发现MS的发病率明显升高。反之，MS人群患精神性疾病，特别是抑郁症的比例也较高。MS患者，尤其是具有肥胖和脂代谢紊乱者，罹患抑郁症的概率明显升高[20]。另一项研究发现在MS患者中抑郁症的发病率明显升高，而腰围的增加在抑郁症的发病中起到了重要的推动作用[21]。有研究认为MS患者中抑郁症等精神性疾病的主要影响因素是肥胖，特别是内脏性肥胖对精神病理学的影响有关[22]。

2.2 心境障碍与MS共病的病生理机制

2.2.1 不适当的生活方式 心境障碍和MS有许多共同危险因素，如内分泌紊乱，交感神经系统失调和包括懒动、吸烟与贪食在内的生活行为改变。不良的生活方式，尤其是吸烟，在心境障碍患者MS的发病和心血管并发症的出现中起重要作用[23]。不良行为模式和下丘脑-垂体轴的紊乱与心境障碍伴发MS的关系和精神分裂症患者有一定的相似之处。

2.2.2 抗精神病药物 许多治疗心境障碍的药物也会引起体质量增加和代谢紊乱。在对心境障碍患者的流行病学调查中发现，服用第二代抗精神病药物的患者更易发生MS，提示药物在心境障碍与MS的共病中起着一定的作用。有关第二代抗精神病药物对年轻心境障碍患者代谢表型影响的研究发现，此类药物治疗3个月会使患者体质量显著增加70%以上，并伴有血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高[24]。丙戊酸盐和锂剂治疗会导致心境障碍患者的代谢紊乱，长期应用丙戊酸盐和锂剂可引起患者的体质量增加和胰岛素抵抗[25]。未发现情绪镇静剂与MS的发病具有关联，但有一项研究认为同时应用情绪镇静剂和非典型抗精神病药物可致腰围增加、高血糖和高三酰甘油血症，及致MS的发生[26]。

2.2.3 炎症反应 炎症机制可能在心境障碍患者MS的流行中发挥着关键性作用。心境障碍与MS共病患者的血清C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）等炎性标志物水平明显升高[27]。炎症与心境障碍患者的症状和代谢功能紊乱的发生均密切相关[28]。炎性细胞因子可以干扰胰岛素信号传导通路，减弱胰岛素的生理作用，导致胰岛素抵抗。CRP水平的升高与腰围或体质指数增加、胰岛素抵抗和高血糖等MS的重要组分均密切相关。血清IL-6水平与体质指数、空腹胰岛素和2型糖尿病的发生呈正相关；与高密度脂蛋白胆固醇水平负相关。IL-6损害胰岛素信号的位置发生于胰岛素受体底物（IRS）-1水平，可逆转由胰岛素诱导的IRS-1酪氨酸的磷酸化。

2.3 心境障碍与MS共病的诊疗方案 基于心境障碍患者MS的高发和MS患者心境障碍尤其是抑郁症的流行，可以认为两者互为高危人群，对高危人群相应疾病的早期预防、早期诊断和早期治疗是控制疾病发生、减轻疾病危害并改善疾病预后的关键。流行病学调查也认为及时发现和有效地治疗心境障碍对MS和心血管事件的一、二级预防非常有价值，尤其是对于男性[29]。另一项临床研究则认为在抑郁症与MS共病的患者中，代谢性指标的恶化与抑郁症的严重程度密切相关，抑郁症的控制对MS的改善具有积极的意义[30]。

2.3.1 心境障碍患者代谢指标的控制 与MS共病的抑郁症患者的终生自杀企图频率更高。MS各组分，包括糖代谢紊乱、高血压和心血管病变均可能影响到心境障碍患者治疗的稳定性，但肥胖因素对其影响最大。肥胖易导致精神性疾病，尤其是抑郁症的复发，体质指数与心境障碍和精神分裂症患者的生命质量呈负相关。肥胖的心境障碍患者脑容量和灰质容量均明显降低[31]。因此，控制体质量成为改善心境障碍患者生活质量的重要举措。通过行为干预可使37.8%的精神性疾病患者体质量减轻5 kg以上，而对照组仅有22.7%减轻了同样的体质量[32]。运动除改善糖脂代谢，降低MS发病的风险外，还对改善抑郁症患者的临床表现有正性效果。在降压方面，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可改善精神性疾病患者认知力下降、预防甚至逆转血管性痴呆和阿尔茨海默病，可作为精神性疾病合并原发性高血压患者的首选降压药。至于改善糖脂代谢异常和防治冠状动脉病变的药物则可参照心理健康人群剂量给予即可。

2.3.2 MS患者的心理干预 对MS人群也应开展精神性疾病的筛查并进行积极的心理干预。主要包括：（1）认知与自我干预措施。依据新医学模式的观点向患者解释什么是MS，这类疾病的危害和其可控性以及疾病和精神性疾病的关系，根据患者的认知偏差找出不符合现实与不合理的非理性思维，进行有针对性地心理调节，消除各种不健康的情绪。（2）情绪转移和行为调整措施。帮助患者对出现的自我评价过低、过高或偏执性归因、疑病性归因、自我归因加以内省。建议患者培养自我控制力，不要以自我为中心，要维系良好的人际交往，适当注意内省自己的个性偏差。（3）其他心理干预，包括松弛默想、情绪宣泄、精神动力疗法甚至是太极拳等能有效改善心理状态的运动。对于已经有明显精神性疾病症状的患者可以给予小剂量的抗精神病药物治疗。

除精神分裂症和心境障碍之外，MS患者还可能发生其他精神疾病如强迫性障碍[33]。对精神性疾病患者代谢指标的监测和MS患者心理状况的关注应贯穿在这两大类疾病诊治的全过程之中。无论内科、心理科还是精神科医生都应当对MS和精神性疾病的共病高度警惕，减少漏诊和误诊，提高患者的生存质量。

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（2013-09-03收稿 2013-10-29修回）

（本文编辑 魏杰）

The Advance of Comorbidity of Metabolic Syndrome and Psychiatric Disease

LUO Rong1,LIU Xinyi2,TIAN Fengshi3
1 Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China;2 Tianjin Municipal Public Security Bureau Ankang Hospital; 3 Tianjin Fourth Central Hospital

The frequent co-occurrence of metabolic syndrome(MS)and mental disorders has become increasingly common,which is known clinically as comorbidity.Epidemiological survey showed that schizophrenia and mood disorders are the most common co-existing psychiatric disorders of metabolic syndrome.The pathogenesis of comorbidity of mental disorders and MS is related with hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction,unhealthy lifestyles and related applications of antipsychotics.An important reason for the metabolic syndrome associated with schizophrenia is heredity.However,inflammation is the key factor in the relationship of mood disorders and MS.The intervention of unhealthy lifestyle,psychological counseling and rational use of drug should all be included in the treatment of comorbidity of psychiatric disorders and MS.The follow-up of metabolic index in psychiatric patients and psychological conditions in patients of MS should be paid more attention during the whole course of treatment.

metabolic syndrome X；comorbidity；schizophrenia；mood disorders；behavior disorder；review

R589，R749

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.02.028

1天津市胸科医院内分泌科（邮编300051）；2天津市公安局安康医院临床八科；3天津市第四中心医院

△审校者、通讯作者 E-mail：fengshitian0801@hotmail.com