徐 强，张朝晖，朱朝军

（天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300150）

·理论研究·

基于筋之血化现象分段探索糖尿病足肌腱坏死创面修复的要点*

徐 强，张朝晖，朱朝军

（天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300150）

糖尿病足肌腱坏死创面在中医药综合疗法干预下趋于好转时，局部往往表现为血络充盈，通过微小络脉的渗入促进基底部肉芽生长，并以络脉长入的方式使其与肌腱、筋膜连为一体，进而包裹滋养之，最终使得创面愈合，此即筋之血化现象。此现象的出现，在很大程度上提示了治疗的正确性。而促进筋之血化的实现，分为筋之血润、筋之血生、筋之血被三个阶段。具体需要在不同的阶段通过积极调节全身气血，促进侧枝循环建立，化腐再生法辨证应用，改善局部引流等不同方式完成对创面局部环境的良性改善，此即糖尿病足肌腱坏死创面修复的要点。

筋之血化；糖尿病足；化腐再生；创面修复；肌腱

糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织的破坏[1]，糖尿病足由周围神经病变、感染和周围血管病变单独或联合致病[2]。在西方国家，糖尿病足的年发生率约为2%，糖尿病足相关的截肢率为1%（日本）～20%（美国本土印第安人）不等[3]。糖尿病足坏疽尤以患足肌腱、筋膜的变性坏死为甚[4-5]，感染累及肌腱及筋膜成为截肢的重要原因。肌腱筋膜属于中医“筋”的范畴，《外科大成》指出，脱疽“……形枯筋练，疼痛气秽者，死”[6]。《马培之外科医案·脱疽》云：“皮肉筋骨俱死，节缝渐次裂开，污水渗流，筋断骨离而脱。”[7]肌腱筋膜暴露于外，与外邪直接接触，虽腐但韧，不易清除，成为影响糖尿病足创面愈合甚至导致截肢的关键。1987年，奚九一将糖尿病足肌腱变性坏死病名为“糖尿病足筋疽”，主要表现为肌腱及筋膜发生变性、失活、坏死、分解腐败，继发炎性感染[8]。临床发现，变性坏死肌腱在局部血液灌注充沛，局部创面床准备良好的情况下，微小络脉可自旁路长入并形成肉芽包裹肌腱，促进变性坏死肌腱的逆转和上皮顺利生长，即筋之血化现象。需要指出的是，筋之血化现象并非一蹴而就，络脉的长入需要在不同阶段上施以不同中医治疗方可实现，现就筋之血化在不同阶段的治疗要点进行阐述，并揭示其创面修复的规律。

1 筋之血化之阶段一：筋之血润

肌腱属于中医学“筋”的范畴，《灵枢·痈疽第八十一》指出：“寒气化为热，热盛则腐肉，肉腐则成脓，脓不泻则烂筋。”[9]糖尿病足肌腱坏死创面首诊，往往发现创面周围肿胀，创面内肌腱及筋膜往往暴露并浸泡于臭秽脓液中，色泽晦暗，少有光泽，呈碎烂败絮状。由于脓液由病态气血化生，源于气血而恶于气血，止而不行，腐而不活，瘀久则化热，延筋窜行，弥散全身，腐蚀皮肉继而损筋伤骨。同时，借助变性坏死肌腱为媒介，毒邪会迅速自局部远端蔓延至全身，造成机体整体的破坏。因此初步治疗的关键是对尚未完全坏死的肌腱和筋膜形成初步保护，使其迅速脱离脓邪的威胁，在尚存正气的固护下为局部血络生成开辟道路赢得时间，并初步对其进行濡润，以利于下一步治疗，此即“筋之血润”。

促进筋之血润，当以给邪出路为主要治疗大法，给邪出路是生肌的前提，而给邪出路的关键是引流通畅[10]。将包括脓液、凝血块、死骨、坏死组织等有形之邪排出体外[11]。脓邪的排出分内外治法，无论何法，均应保证通畅引流为主要目的。糖尿病足肌腱坏死创面，往往久病气虚，气虚无力推动血行。《素问·阴阳应象大论》指出：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”[12]消渴病人多为痰湿体质，内外湿浊黏滞于血液之中，使得血流缓慢滞涩。创面周围之血，多为此黏滞之浊血，无法通过血流的冲刷作用排脓于外。因此，当务之急是令因湿浊所困之血净化，以祛除血中之“腐”为先，令血在脉道顺滑流行。内治当以泄浊为基本治疗大法，以苍术、茵陈化湿；全瓜蒌、川贝母祛痰；当归、桃仁、红花、水蛭活血，三者并用，辅之以大黄、车前子、泽兰令浊邪从二便而出，血自快行而畅通无阻。局部外治当以“化腐”为法，即不急于物理清创，而是采用含酶类的天然中草药制剂均匀撒在变性肌腱及筋膜处，使其在温和刺激下令坏死组织自上而下呈层状液化脱落，并通过每日更换敷料过程中将其排出体外。如创面过大过深，可适当行负压抽吸疗法，通过主动引流促使伤口四周液体的向心流动，将污浊脓液拽出创面。如固护得当，创面周围肿胀逐渐消退并出现皱褶，颜色由粉红色变为暗红色，局部失活的肌腱和筋膜呈现微微润泽，表层及两侧黄色腐物呈现液化趋势，此即筋之血润。筋之血润现象是糖尿病足肌腱坏死创面得到初步控制病并于稳定的标志，意味着筋之血化基本条件的完善。

2 筋之血化之阶段二：筋之血生

筋之血润为局部肌腱筋膜的生存提供了可能。但此时的糖尿病足伤口并未完全脱离危险。表现为肌腱表层坏死虽然清除，毒邪未进一步蔓延，但脓液稀薄，较前量少，肌腱与筋膜与基底层呈半游离状态。《疡医大全》指出，脱疽“……地位偏僻，药力罕到，气血难达，易致筋溃骨脱……”[13]，此时创面邪虽大除，但正气极虚，加之祛邪过程中气血遭到一定扰动，气血流通仍然不足。如此时过度干燥，往往导致复苏之肌腱筋膜重新干黑坏死，过度保湿，则会使得肌腱筋膜再次处于脓邪侵袭中。治疗的关键，在于进一步促进肌腱筋膜基底部络脉的生成，并与其发生紧密黏附，使得微小络脉真正成为联系筋与气血的通路，此即“筋之血生”。

筋之血生的治疗周期远远大于筋之血润，其疗效与局部血液供应的数量和速度成正比，促进局部血供的改善需要较长的时间进一步完善整体综合治疗。此时患者多气血两虚，《外科证治全书》谓：“人之一身，气血而已，非气不生，非血不行。”如何处理气与血的关系是筋之血生内科治疗的关键。《寿世保元》指出：“病出于血，调其气，犹可以导达，病源于气，区区调血，又何加焉，故人之一身，调气为上，调血次之。”气行则血行，气为推动血液循环的动力，调气则凝滞之血得以导达通行，所谓气行则血自不留[14]。因此，内治法当以益气托毒、活血化瘀，以补阳还五汤加减，通过大剂量黄芪，佐以山药、白术、连翘、穿山甲益气托疮，中等剂量当归佐以小量桃仁红花、赤芍、地龙，大黄活血逐瘀，益气药物两倍于活血药物，每日早晚分服，通过正气的积累，推动血络蔓延。局部外治强调一个“固”字，首先保证患足绝对制动，为血络长入提供安稳环境，同时局部肌腱筋膜以化腐再生法处理，化腐再生并重，以酶制剂及生肌象皮膏并用外敷创面，在保证通畅引流的前提下继续行化学微创清创，同时偎脓长肉，促进富含营养物质的脓液分泌，进一步加速局部络脉的生长，使其与肌腱筋膜基底部紧密黏合在一起，并形成有效的气血交换。此时，创面分泌物由稀转稠，呈胶体样改变，变性肌腱筋膜得以活化逆转，呈现明显光泽，隐隐可见丝絮状红色络脉围绕，与基底部组织紧密相连，创周四畔出现明显内陷。筋之血生现象意味着局部筋与血之间物质交换的道路基本形成，并发挥伤口修复的作用，为筋之血化提供了必要的营养支持。

3 筋之血化现象之阶段三：筋之血被

筋之血生现象提示营养交换的通路建立，但这并不意味着糖尿病足肌腱坏死治疗由逆转顺。由于络脉极细极微，仅仅通过黏附形式的平面营养供给无法充分维持创面修复需要，同时在缓慢的修复过程当中，不可避免地因为外力作用导致已经黏附的肌腱筋膜再次分离。此时创面往往可见基底部少量血络生成，但是由于络脉自身的柔弱性，无法进一步向上攀爬，导致变性坏死肌腱和筋膜暴露的顶端仍然没有足够的血供支持，且周边肉芽生长极缓慢，对其没有形成有效立体包裹，如肌腱和筋膜长期暴露，则会导致外邪自上而下侵入基底部，从而前功尽弃。因此，应当促进肌腱筋膜周边的络脉迅速形成密集网状，以肉芽组织包裹的形式覆盖之，即“筋之血被”，此为筋之血化成败与否的关键。

筋之血被的实现需要更为充足的气血供给，此时正气虽复，但正邪交争不烈，表现为正无力外御，邪亦无意内侵的相对稳定状态。局部创面在很长一段时间内既没有改善亦没有恶化，络脉虽生，但尚未构成集团状肉芽。此时如任其发展，正气势必逐渐衰减，相应外邪扩张，如防护不当，外邪内侵，与创面内邪合力，必然导致疾病的进一步恶化。因此需在此稳定时间段内，加大托补生肌之力，在外邪暂未形成有效威胁之时迅速令络脉扩增，使肉芽迅速包被创面，为创面的完全封闭创造必要条件。在内治方面，当大补脾胃，以补中益气汤加减，辅之以托里消毒散，通过补益脾胃之气血，进一步增强脾胃对水谷之气的运化功能，调动全身气血促进创面的生长；外治法以生肌长皮为主，通过生肌象皮膏外敷，结合创周外搽藏红花酊剂活血通络，进一步加速局部络脉的生成速度，使其在充足的正气推动下自上而下迅速爬行至肌腱筋膜上部，并形成坚实肉芽，最终完全包裹之。筋之血被现象的出现，意味着在漫长的糖尿病足肌腱坏死疾病的治疗过程中正气首次战胜邪气，令筋之血化进程最终步入正轨。在此基础上，继续促进肉芽组织的生长，使得肌腱和筋膜真正与血相荣，即是真正意义上的筋之血化，从而达到创面的真正愈合。

4 结语

综上所述，筋之血化现象对于以糖尿病肌腱坏死为主的慢性创面修复具有重要价值，其不只是单纯的针对局部肌腱的治疗，而是在综合治疗下使得全身气血充沛且运行无阻，间接促进创面周围血供改善，同时通过清洁创面床、营养创面等多种手段调动机体内部修复创面的积极因素共同发挥作用的结果，是一个循序渐进的复杂的过程，值得探讨。

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Segmented exploration on essentials of necrotic wound repair of tendons in diabetic foot based on vascularization of tendon

XU Qiang，ZHANG Zhao-hui，ZHU Chao-jun
（Department of Surgery of Traditional Chinese Medicine,The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China）

When the necrotic wound on tendons of diabetic foot tended to be recovered under the intervention of the comprehensive therapy of TCM,the engorged network of blood vessels was manifested in local scope.The permeating tiny collaterals could promote the granulation growth on basilar part.With the growth of collateral vessels,the granulation could wrap up the tendon and fascia,and these vessels could nourish it,thus ultimately the wound healing was finished,which is namely the vascularization of Jin(tendon).This phenomenon has largely improved the validity of treatment.Implementation of the vascularization of Jin include three stages:moist the vascularization of Jin,originate the vascularization of Jin,and cover the vascularization of Jin.Yet the implementation of the vascularization of Jin are required to be carried out by ways like actively adjusting Qi and blood of the whole body,promoting the lateral branch circulation,the dialectic application of Huafuzaisheng method and improving local drainage etc.in different segments,thus leading to the benign improvement of wound in local scope,the above of which are the essentials of necrotic wound repair on tendons of diabetic foot.

vascularization of Jin;diabetic foot;Huafuzaisheng;wound repair;tendon

R587.1

：A

：1673－9043（2014）04－0193-03

2014-03-18）

10.11656/j.issn.1673-9043.2014.04.01

国家中医药管理局“十一五”重点学科中医创疡病学项目资助（20111028-3）。

徐 强（1986-），男，硕士，住院医师，研究方向为糖尿病足及慢性难愈性创面中西医结合外治法。

张朝晖，E-mail:zzh45@aliyun.com。