25例儿童实体瘤患者PICC并发症的原因分析及护理对策

2014-02-10苏玲

天津护理 2014年1期

苏玲

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

化学治疗是儿童实体肿瘤的主要治疗手段之一，其治疗特点为化疗周期性长、联合应用多种化疗药物、药物对外周血管损伤较大等。部分患儿因血管条件较差而需反复穿刺，同时化疗药物对血管壁的刺激也增加了化疗药外渗的风险。经外周穿刺中心静脉置管（PICC）是一种将导管末端止于上腔静脉的静脉通路，不仅能减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，更主要的是可以避免化疗药物对外周血管的破坏以及对局部组织的刺激，具有保留时间长、能有效保护血管，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦等优点，但随着PICC在临床的广泛应用，诸多并发症也逐渐显现。我科2010年8月至2011年12月行塞丁格穿刺技术PICC置管后发生各类并发症25例儿童实体瘤患儿，现将此期间PICC并发症的原因分析及对策报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年8月至2011年12月在我科行PICC置管后发生并发症的25例实体瘤患儿，男12例，女13例；年龄2～12岁，平均6岁。其中非何杰金淋巴瘤8例，神经母细胞瘤8例，横纹肌肉瘤4例，卵巢生殖细胞瘤3例，原始神经外胚叶肿瘤1例，骨肉瘤1例。选择贵要静脉置入15例，正中静脉置入6例，头静脉置入4例。导管留置时间14～249天，平均125.25天。

1.2 方法该25例患儿均采用塞丁格（MST）穿刺技术下PICC置管，导管均为三向瓣膜式PICC导管，根据患儿年龄及血管情况选择导管型号为3Fr、4Fr。于置管前30min在预穿刺部位涂抹利多卡因乳膏以减轻穿刺时疼痛感。协助患儿去枕平卧，置管侧手臂外展与躯体呈90°，自预穿刺点至右侧胸锁关节，再向下至第三肋间测量导管置入长度，并测量穿刺侧上肢臂围。以安尔碘溶液消毒皮肤3遍，消毒范围达10cm×10cm，按塞丁格穿刺步骤置入导管，患儿躁动时需1名护士按住膝关节以制动下肢，另1名护士戴无菌手套固定穿刺侧上肢，以利于穿刺。置管成功后行胸部X光定位，确认导管末端位于上腔静脉后撤去导丝，并按操作规范固定导管。按要求填写置管记录。

1.3 并发症发生情况本组25例患儿共发生并发症29例次（有4例患儿先后出现2种并发症）。导管异位14例（19.7%），其中异位至颈内静脉11例，异位至对侧锁骨下静脉2例，异位至腋下静脉1例；机械性静脉炎6例（85%）；穿刺点渗液4例（5.6%）；穿刺点感染2例（2.8%）；导管断裂2例（2.8%）；导管堵塞1例（1.4%）。

2 原因分析及护理对策

2.1 导管异位 PICC导管末端经胸部X线定位后显示不在上腔静脉，而在颈内静脉等其他部位者即视为导管异位，它是PICC常见并发症之一，发生率为6.63%～24.6%［1］。本组患儿发生导管异位共14例，发生率为19.7%。

2.1.1 异位于颈内静脉本组异位至颈内静脉者11例。其中7例患儿因送管过程中剧烈哭闹，导管送入时不能有效配合转头、下颌贴紧肩部等动作，加之儿童颈部软组织丰富，颈内静脉位于组织深处，其入口不易被阻断所致；3例患儿因颈胸部均有肿瘤压迫，导致静脉解剖位置改变而发生异位。对上述7例患儿，经X线判断导管异位至颈内静脉后，继续保留支撑导丝，并协助患儿平卧位。再根据计算机中X线影像显示，用计算机标尺测出异位于颈内静脉的导管长度，并在无菌技术下按照该长度轻柔撤出导管，使撤出后的导管末端低于下颌角位置。操作者用生理盐水充分润滑导管后重新置入，同时助手需以食指、中指、无名指同时并拢压迫锁骨上窝处，以阻断颈内静脉入口，同时将患儿置管侧上肢上举并紧贴耳廓，以便进一步阻断颈内静脉。遇静脉瓣膜送管有阻力时，采用边推生理盐水边送管的方法将导管置入。此外，在置管前进行必要的颈部B超检查或胸部X线检查，以充分评估颈部或纵隔是否有肿瘤压迫，从而避开有肿瘤或肿瘤压迫明显的一侧。通过上述方法，7例患儿的导管末端均成功复位于上腔静脉。另3例患儿因颈胸部肿瘤压迫未能复位，最终将导管末端撤至锁骨下静脉，液体输入通畅，未出现不适反应，均于完成治疗计划后拔管。另1例患儿在置管后第35天因剧烈咳嗽使导管异位至颈内静脉，剧烈咳嗽时导致胸腔压力骤增，继而冲击上腔静脉形成血流漩涡，使导管随血流发生漂浮而异位于颈内静脉。因该患儿在导管留置期间发生异位，不宜将导管撤出后再送入，因此首选实施手法复位，即操作者五指并拢，弯曲掌指关节同扣背排痰方式自上而下轻轻叩击颈部，同时嘱患儿左右活动颈部，该患儿经手法复位失败后将导管拔除。此病例提示在导管留置期间，如出现胸腔压力骤增情况时，需及时判断导管位置，一旦手法复位失败，还可通过X光片定位，大致测量出异位导管末端至胸锁关节处的长度，并在无菌技术下将导管撤出，使其末端保留在锁骨下静脉区域内。此时在输液前严格确认回血；输液过程中密切观察液体滴速及患儿有无颈肩部不适症状等，并妥善固定导管。如导管末端位脱出于锁骨下静脉时该导管则不应继续使用，以免发生药物外渗。

2.1.2 异位于对侧锁骨下静脉本组2例患儿导管异位于对侧锁骨下静脉，分别经贵要静脉和肘正中静脉穿刺，考虑可能为个体血管解剖位置因素而影响导管末端置入上腔静脉。2例患儿先后采取平卧位及坐位下调整导管位置，并采取边推注生理盐水边送管的方法，但均未成功。遂通过X线定位，大致测量出异位导管末端至异位侧锁骨头的长度，并将导管按所量长度撤出，再将支撑导丝撤出，同时给予脉冲式冲管及手掌轻叩其背部的方法，借重力作用最终使导管末端置入上腔静脉。

2.1.3 异位于腋静脉本组1例经头静脉穿刺患儿导管异位至腋静脉，通常经头静脉穿刺置管时，由于头静脉在与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形，因上弓角度而使导管不能顺利进入上腔静脉［2］，且该患儿置管时伴有胸腔积液，导致上腔静脉受压，使其解剖位置发生改变进而增加了置管难度，因此经X线定位最终将导管末端保留至锁骨下静脉。该患儿于置管后第14天，导管末端在锁骨下静脉内发生折反后进入腋静脉，可能是保留在锁骨下静脉内的导管尖端因抵触血管壁而折返进入腋静脉，遂将导管拔除，并于对侧成功置入新导管。该案例提示，置管前要向主管医生了解患儿病情，充分评估胸部X线检查，合理选择置管时机，对于伴有胸腔积液、颈部或纵膈肿瘤的患儿，应待病情稍缓解后再行置管，以免增加导管异位的几率。

2.2 机械性静脉炎本组患儿发生机械性静脉炎者6例。按INS的静脉炎标准，均为Ⅱ级静脉炎。由于采用塞丁格盲穿技术置管，6例患儿穿刺点均位于肘下，其中3例患儿穿刺次数在2次及以上，2例患儿因导管置入不畅而反复送管，1例患儿置入4Fr导管相对过粗。由于反复穿刺、送管以及导管型号过粗，均会对血管内膜造成损伤，血管内膜损伤后释放的炎性介质可使血管通透性增加，形成局部炎性水肿及红肿胀痛，炎症区域的代谢产物可刺激局部组织增生形成硬结。此外因穿刺点位于肘下方，患儿做屈肘活动时，因肌肉牵拉导管而增加其对血管壁的摩擦也是引发静脉炎的原因之一。本组6例患儿发生静脉炎后，抬高患肢15～30cm，患肢制动，并在透明贴膜上缘沿穿刺静脉走向涂抹喜疗妥软膏，每2h1次，连续涂抹3天，涂抹厚度以1～2mm即可。同时对患处进行干热敷治疗，每天3次，每次20min。因喜疗妥软膏中的多磺酸基粘多糖能迅速穿透皮肤，促进水肿与血肿的吸收以及局部血液循环，具有抗炎、抗渗出和促进愈合的作用，并能缓解疼痛。而热敷治疗能够刺激局部血液循环，加速炎性渗出物质的吸收，两种方法联合应用可提高静脉炎的治疗效果。应用上述措施后，6例患儿症状均在3～5天得到缓解。有条件者应用血管超声装置进行血管管径评估、导管选择与穿刺置管，可对降低静脉炎的发生有积极作用。

2.3 穿刺点渗液本组4例患儿发生穿刺点渗液。其中由纤维蛋白鞘形成、低蛋白血症、淋巴管损伤、导管反折原因造成渗液者各1例。

2.3.1 纤维蛋白鞘形成致渗液本组1例患儿因纤维蛋白鞘包裹发生穿刺点渗液，表现为患儿在输液或冲管时穿刺点渗出透明或浅血性液体，液体滴注顺畅，冲管无阻力，但抽吸无回血，当停止输液或冲管时无液体渗出，行X线检查导管末端位置正常。由于导管前端有纤维蛋白鞘包裹，阻挡液体回流至上腔静脉，从而向阻力相对低的穿刺点流出。对该患儿用浓度为5 000u/mL的尿激酶溶液1mL封管并保留12h，12h后先回抽导管内尿激酶封管液并同时有回血抽出，再用10 mL生理盐水进行脉冲式冲管，经上述处理后穿刺点渗液现象消失。

2.3.2 低蛋白血症致渗液本组1例患儿因低蛋白血症导致穿刺点渗液，表现为患儿在输液或停止输液时穿刺点均有淡黄色透明液体渗出，液体滴注通畅且回血良好，X线示导管位置正常。因低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低体液向血管外渗出，形成皮下水肿，并由穿刺点渗出。对该患儿在其穿刺点覆盖安尔碘纱布并使用弹力绷带加压包扎，以减少液体渗出；增加无菌换药频次为每周2次，以防穿刺点因渗液刺激并发感染，并积极纠正低蛋白血症。经上述处理，该患儿穿刺点渗液现象随低蛋白血症的改善而逐步缓解直至消失。

2.3.3 淋巴管损伤致渗液本组1例患儿因穿刺时误伤淋巴管而致渗液，表现为在置管后第7天无论输液或停止输液时均出现穿刺点渗液，但液体滴注顺畅、回血良好，同时排除低蛋白血症，且渗液在肢体活动后增多。对该患儿给予穿刺点加压包扎后渗液现象无改善，考虑在穿刺、扩皮或插入血管鞘过程中可能误伤皮下淋巴导管，致使淋巴液自穿刺点渗出。通过对该患儿穿刺点实施外科缝合并加压包扎，使渗液现象消失，1周后拆除穿刺点处缝线且未再见渗液。

2.3.4 导管反折致渗液本组1例患儿因导管反折导致渗液，表现为在输液过程中穿刺点渗出浅血性液体，输注速度减慢，抽吸可见回血，行X线检查示导管末端于锁骨下静脉内反折入腋静脉。导管反折入腋静脉，因压力原因液体不能流入上腔静脉，而从阻力最低的穿刺点渗出。导管末端X线定位可作为判断依据，该患儿经X线定位后给予导管拔除。

2.4 穿刺点感染本组2例患儿发生穿刺点感染。均表现在PICC导管留置期间出现穿刺点发红，硬结，有白色或淡黄色脓性分泌物，触之疼痛，无发热等全身症状。发生感染与未按规定时间进行换药，患儿化疗后免疫力降低以及穿刺点部位皮肤多汗、潮湿等有关。定时进行导管维护、护理人员严格执行无菌操作、根据天气或患儿出汗情况增加换药频次，以保持无菌贴膜清洁干燥是预防穿刺点感染的先决条件。对于2例出现感染的患儿，根据穿刺点感染程度增加换药次数，由每周1次改为每周2次，或隔日1次。化脓者用无菌棉签轻柔按压穿刺点，将脓性分泌物排净后用0.5%碘伏溶液消毒，再用浸有0.5%碘伏的无菌纱布湿敷，因碘伏能逐步释放碘而持续灭菌，同时碘伏能在局部皮肤有一层深棕色薄痂形成，可起到掩盖导管皮肤入口处的作用，同时还能达到修复、收敛、消炎的作用［3］。经上述处理1例患儿感染症状在3天内消退，另1例伴化脓患儿在5天内感染症状消退。

2.5 导管断裂本组2例患儿发生导管断裂。主要与固定导管时导管连接器部分与前臂长轴平行有关。导管连接器长期与前臂长轴呈平行固定，使肢体活动时对该部位造成挤压而导致连接器断裂。置管后应在距穿刺点1cm处的导管上安装固定翼，其余部分在固定翼侧方盘成“S”型或“U”型弯曲。贵要静脉置管者盘曲在固定翼尺侧；肘正中静脉和头静脉置管者盘曲在固定翼桡侧，这样可减少上肢屈曲时对导管的挤压［4］。导管连接器与前臂长轴可呈斜型或近似“L”型固定，并将导管体外部分完全置于无菌贴膜下，以减少因肢体活动而导致的导管移位与扭曲。当导管断裂发生于体外，且断裂位置距穿刺点5cm以上的［5］，可对导管进行修剪并更换连接器。本组2例患儿均采用上述方法进行导管修复，其中1例因断裂处距穿刺点不足5cm，遂将导管向体外撤出2cm，给予修剪导管并更换连接器后妥善固定，经X线检查示导管末端仍位于上腔静脉内。

2.6 导管堵塞本组1例患儿发生导管堵塞。经分析可能因患儿剧烈咳嗽致胸腔压力增加，血液冲击瓣膜反流入导管内造成堵塞。通常情况下PICC导管的三向瓣膜在无液体输入时呈闭合状态，可有效预防血液反流至导管而造成堵塞。但在导管打折、胸腔压力增加、导管异位等特殊情况下，均会使血液反流至导管，凝血后造成导管堵塞。该患儿出现导管完全堵塞，取5 000u/mL的尿激酶溶液1mL进行负压溶栓，将尿激酶溶液在PICC导管内保留1h后用注射器回抽导管内药液，若同时有回血则表明导管通畅，再用10mL生理盐水脉冲式冲管并封管，如导管未通可按上述方法重复进行，并适当延长尿激酶保留时间。该患儿重复3次负压溶栓后导管恢复通畅。