王 佳，洪忠新

握力测定是简单易行的方法，重复性好[1-2]，不仅用于评价患者及健康人群的营养状况，还可预测疾病的转归、生活质量的好坏、感染等并发症能否发生及寿命的长短等[3-5]。现有营养不良的诊断标准中，握力是主要的参考依据[3,6]。影响握力的因素很多，如年龄[4]、性别[7]、锻炼[8]等。对营养不良的患者进行营养干预时可改善握力，提高生活质量[9-13]。但具体何种营养素对握力影响最大，研究较少[14]。本研究旨在探讨北京市农村中老年人膳食模式及各种营养素摄入情况对握力的影响，以便为改善农村居民的健康问题提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 首都医科大学附属北京友谊医院营养科于2011年7月举办送医下乡义诊活动，在北京市房山区张坊村村委会的支持和安排下，共150例农村居民参加营养义诊活动。义诊小分队对150例农村居民进行一般情况记录(性别、年龄、吸烟、饮酒)、测量血压、进行人体指标测量〔包括身高、体质量、腰围、臀围、上臂肌围(AMC)、三头肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)、体脂含量(BF)等〕、测定双侧手握力，并对村民膳食摄入量进行详细调查。入选标准：(1)年龄45～90岁；(2)无严重肝肾疾病；(3)无偏瘫；(4)无骨关节疾病；(5)无上肢残疾；(6)无认知功能障碍；(7)优势手为右手者。按照本研究的入选标准最终将134例农村居民作为受试者。

1.2 握力测定标准 握力测定方法：应用电子握力计(型号：EH101，广东香山衡器集团股份有限公司制造)测定受试者握力。受试者站位，双脚自然分开，握力计指针向外侧，根据手掌大小调节，使示指的第二关节接近直角后进行测量，握力计尽量不要碰到身体或者衣服，测定时不要让握力计来回晃动，尽量保持不动的状态进行测定。左手、右手各测定一次，并记录。使受试者使出自身最大的力量。握力单位为千克(kg)。握力达标标准与年龄和性别有关，具体达标标准参照电子握力计说明书(资料数据来源：中山市香山衡器工程技术中心研究报告)，见表1。将受试者按握力达标与否分为握力达标组和握力未达标组(左右手握力均达标计入握力达标组，只要有一只手握力未达标则计入握力未达标组)。

表1 各年龄段男女性握力水平级数表(kg)

Table1 The grip levels progression table about men and women in different ages

年龄(岁)男性弱 中 强女性弱 中 强40～44<35 535 5～55 3>55 3<18 918 9～32 7>32 745～49<34 734 7～54 5>54 5<18 618 6～32 4>32 450～54<32 932 9～50 7>50 7<18 118 1～31 9>31 955～59<30 730 7～48 5>48 5<17 717 7～31 5>31 560～64<30 230 2～48 0>48 0<17 217 2～31 0>31 065～69<28 228 2～44 0>44 0<15 415 4～27 2>27 270～99<21 321 3～35 1>35 1<14 714 7～24 5>24 5

注：握力水平中和强为达标

1.3 人体测量 常规方法测定身高、体质量、腰围、臀围、AMC、TSF；计算体质指数(BMI)、腰臀比(WHR)、AMC=上臂围(cm)-3.14×TSF(cm)。采用便携式生物电阻抗分析仪(日本雅玛拓科技贸易有限公司生产)测定BF，受试者双臂伸直，与身体纵轴呈90°，用双手示指和拇指用力捏住两侧电极，15 s后读取数值。瘦体组织质量(FFM)=实际体质量(kg)/(1-BF%)。

1.4 生活习惯调查 (1)活动时间：记录受试者每日活动时间，以h为单位，每日活动时间在2 h及其以上记为活动量较多，每日活动时间在2 h以下记为活动量较少。(2)睡眠情况：记录受试者每日睡眠时间，以h为单位，每日睡眠时间在6 h及其以上记为好，每日睡眠时间在6 h以下记为差。

1.5 膳食调查 采用24 h膳食回顾法，24 h膳食一般是指从最后一餐吃东西开始向前推24 h对受试者连续3 d的食物摄入量进行调查记录，包括每一餐食物的摄入种类和摄入量。

2 结果

2.1 一般资料 受试者一般情况、生活习惯情况、人体指标测量及膳食情况详见表2。

表2 农村中老年人一般资料(n=134)

注：BMI=体质指数，BF=体脂含量，FFM=瘦体组织质量，WHR=腰臀比，TSF=三头肌皮褶厚度，AMC=上臂肌围

2.2 握力及达标 男性双手握力达标20例(44.4%)，女性双手握力达标55例(61.8%)。握力达标组75例，握力未达标组59例(见表3)。

2.3 握力达标组与握力未达标组单因素分析 两组年龄、FFM、WHR、AMC、运动情况、碳水化合物摄入比例、蛋白质摄入比例、脂肪摄入比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表3 农村中老年人握力达标情况〔n(%)〕

表4 握力达标组与握力未达标组单因素分析

注：*碳水化合物摄入比例为碳水化合物摄入所提供的能量占总能量摄入的比例，平均为(69.5±8.2)%，以69.5%为界值，分为碳水化合物摄入比例高组和碳水化合物摄入比例低组；△蛋白质摄入比例为蛋白质摄入所提供的能量占总能量摄入的比例，平均为(10.9±2.0)%，以10.9%为界值，分为蛋白质摄入比例高组和蛋白质摄入比例低组；▲脂肪摄入比例为脂肪摄入所提供的能量占总能量摄入的比例，平均为(18.2±6.9)%，以18.2%为界值，分为脂肪摄入比例高组和脂肪摄入比例低组；○为t值

2.4 握力影响因素的多因素Logistic回归分析 以性别(女性=1，男性=2)、年龄、运动情况(运动较多=1，运动较少=2)、FFM、WHR、AMC、碳水化合物摄入比例(碳水化合物摄入比例高=1，碳水化合物摄入比例低=2)、蛋白质摄入比例(蛋白质摄入比例高=1，蛋白质摄入比例低=2)、脂肪摄入比例(脂肪摄入比例高=1，脂肪摄入比例低=2)为自变量，以握力是否达标(达标=1，未达标=2)为因变量作Logistic回归分析显示，女性、AMC 、蛋白质摄入比例高是握力达标的保护因素，而FFM是握力达标的危险因素(P<0.05，见表5)。

表5 握力影响因素的多因素Logistic回归分析

Table5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for grip strength

βP值Exp(β)95%CI常量24 8670 0356 310-性别-6 1070 0150 002(0 000，0 308)年龄0 0520 2801 053(0 959，1 157)运动情况-0 9340 3410 393(0 057，2 693)FFM0 1220 0061 130(1 036，1 233)WHR19 0950 0822 010(0 090，4 030)AMC0 9130 0080 402(0 205，0 787)碳水化合物摄入比例0 3160 7801 372(0 149，12 594)蛋白质摄入比例-7 5520 0020 901(0 000，0 959)脂肪摄入比例-1 2960 2480 274(0 030，2 473)

注：-表示无此数据

3 讨论

3.1 握力测定的临床价值 握力是评估营养状况的敏感指标。按照引起营养不良的速度，将营养不良评价指标分为3大类，即代谢方面的营养评价，功能改变方面的营养评价和人体构成方面的营养评价[15]。应用代谢方面的营养评价指标进行营养评价，可早期发现机体营养状况的改变，这一时期通常为疾病初期，机体代谢开始发生改变，如磷酸肌酸合成、线粒体复合物活性及细胞内钙内流增加等受到影响，导致握力下降；应用功能改变方面的营养评价指标进行营养评价，可较早(病后几日至数周)发现机体营养状况的改变，在这一时期，蛋白质合成下降和分解增加[2]，出现肌纤维萎缩和肌肉功能下降，导致握力下降。此时，肌肉组织的下降并不明显，Norman等[2]也证实肌肉功能的下降先于肌肉组织的降低，前两个层次肌肉组织的质量尚未出现明显下降，但肌肉功能已经明显降低，此时握力均已有所下降；当应用人体构成方面的营养评价指标进行营养评价时，发现营养状况改变的时间较晚(一般数周以后)，此期疾病进一步发展，不仅肌肉功能受到影响，同时将出现肌肉组织质量的显著下降，此时体质量、BMI、FFM等显著下降，表现出握力显著降低，临床可出现虚弱症(Frailty)或肌肉减少症(Sarcopenia)。可见握力在疾病的不同阶段均能很好地评价营养状况。2009年美国肠内-肠外营养学会(ASPEN)认识到营养不良的诊断需要标准化[6]。以下6项标准(握力测定是其中一个标准)中具备2项或以上者即诊断为营养不良：(1)不充足的能量摄入；(2)体质量丢失；(3)肌肉组织丢失；(4)皮下脂肪丢失；(5)局部或全身液体潴留(有时掩盖体质量丢失)；(6)靠握力测定的功能状况下降。可见握力不仅能从三方面反映出机体的营养状况，而且已作为营养不良的诊断标准之一。同时握力还可预测疾病的转归、生活质量的好坏、感染等并发症能否发生及寿命的长短等[3-5]。握力测定简便易行，重复性好，且属无创操作，费用低廉[1-2]。通过营养干预可以增加握力，从而改善患者疾病的预后，改善生活质量[9-13]。

握力测定存在很大的临床价值，并且通过营养支持和治疗改善营养状况，可以增加握力，从而改善患者疾病预后。但具体何种营养素或饮食模式对握力影响最大，目前研究较少。

3.2 张坊村中老年人握力达标的主要决定因素 本研究对张坊村中老年人按照性别和年龄分别统计握力达标率，结果发现总达标率低。通过分析发现，该村中老年人握力达标情况与性别、FFM、AMC和蛋白质摄入比例密切相关。女性、AMC 、蛋白质摄入比例高是握力达标的保护因素，而FFM是握力达标的危险因素。

该村女性握力达标率高于男性，可能由于农村妇女做体力劳动相对普通，较容易达到对于女性所制定的握力标准。而男性没有女性的这种优势，相对握力达标率低于女性。而FFM、AMC除了与活动或劳动相关外，还与营养素摄入密切相关。

本次调查的张坊村村民基本饮食模式是主食加腌菜的模式，这种饮食模式决定了营养素摄入极其不均衡，碳水化合物摄入比例过高，而蛋白质和脂肪摄入不足，微量营养素摄入更少。尽管最终Logistic回归分析中碳水化合物摄入比例和脂肪摄入比例未引入回归方程，但仍显示出存在碳水化合物摄入比例高则握力达标率低，脂肪摄入比例高则握力达标率高的趋势，即当降低碳水化合物摄入比例和提高脂肪摄入比例可以提高握力达标率。可见这种不均衡的饮食模式影响了握力达标率。这种不均衡的饮食模式也会引起营养不良。研究发现，营养不良可引起炎症[3,5,7]，当炎症存在时，能量消耗增加，蛋白质分解代谢亢进，表现出负氮平衡[7]。即使是健康的老年人当存在轻度炎症时，肌肉功能也会降低，从而导致握力下降。

本研究发现，这种营养素摄入不均衡直接影响了握力的达标情况，而其中蛋白质摄入比例对于握力的达标情况起到极为重要的作用，适当增加蛋白质摄入比例可以显著增加握力达标率。可能原因为随着蛋白质摄入比例增加，肌肉纤维的数量和体积增大，导致肌肉组织质量增加，表现为FFM和AMC增加。同时富含蛋白质的食物如肉类中还含有大量牛磺酸、精氨酸、谷氨酸，在蛋白质摄入减少的同时，这些游离氨基酸摄入量也相应减少，而这些氨基酸会显著影响肌肉的功能。研究发现，影响肌肉主要功能的两个因素是磷酸肌酸的合成和牛磺酸的摄入量，磷酸肌酸的合成原料是游离氨基酸、蛋氨酸等，蛋白质摄入量下降，血清中这些游离氨基酸含量就会降低，磷酸肌酸合成酶活性下降，从而影响磷酸肌酸的合成，造成肌肉收缩时能量不足，功能障碍，最终导致握力降低。

综上所述，握力测定是营养评价的有用工具。蛋白质摄入比例的不同和不均衡的饮食模式显著影响着北京农村中老年居民握力的达标情况。改善农村中老年居民的膳食结构，适当增加蛋白质摄入比例是增加握力和增进健康行之有效的办法。

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