张 敏，李 虹，陈 华，乌日娜，蔡红月

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病长期存在的高血糖，将导致各种组织，特别是眼、肾、心脑血管、神经的慢性损害及功能障碍。2013年中国疾病预防控治中心公布的数据显示，我国约有9 000万糖尿病患者[1]；在全球，每3个糖尿病患者中有1个是中国人，居民的糖尿病控制率为24.5%～40.6%[2]，反映了糖尿病的高流行趋势、低控制水平现状。

上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海首家家庭医生制服务试点单位，于2011年率先提出了“家庭医生工作室”概念[3]，成立了首家以家庭医生命名的“陈华工作室”[4]。2013年社区卫生服务中心全面建设了家庭医生工作室，同年开始对糖尿病患者进行家庭医生制度下的工作室分级管理。本研究通过家庭医生工作室分级管理模式对该社区糖尿病患者进行为期1年的健康干预，以评价家庭医生工作室分级管理模式的效果和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海市周家桥街道社区卫生服务中心“张敏工作室”2013年2月——2014年1月运用家庭医生工作室分级管理的糖尿病患者435例为研究对象。剔除死亡、失访患者后，最终纳入433例，其中男208例，女225例；年龄38～95岁，平均70.9岁。糖尿病诊断标准参照美国糖尿病学会(ADA)1997年诊断标准[5]和中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[6]。入选标准：(1)2013年1月之前按照上述诊断标准确诊的糖尿病患者；(2)健康档案信息完整患者；(3)接受家庭医生工作室分级管理患者。排除标准：(1)随访期间失访(死亡、外迁)患者；(2)随访期间发生急性心脑血管事件(急性心肌梗死，脑梗死)患者；(3)依从性差(痴呆、听力严重损害)患者；(4)长期服用糖皮质激素患者；(5)中重度精神疾病患者。不同年龄段性别构成见表1。

表1 不同年龄段性别构成情况〔n(%)〕

1.2 研究方法

1.2.1 家庭医生工作室 家庭医生工作室是在家庭医生制度下建立的，以经验丰富的全科中级及以上职称的优秀家庭医生领队，协同1～2名家庭医生、1名社区护士、2名社区志愿者，联合二、三级医院的技术力量后台支撑组建而成的服务载体[7]。

1.2.2 分级管理 家庭医生工作室分级管理模式为：(1)为每位糖尿病患者建立糖尿病电子管理卡；(2)家庭医生负责给予糖尿病患者个体化治疗方案、糖尿病患者的评估和相关饮食活动的健康宣教、药物干预、诊间预约、双向转诊及胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、血压等指标监测；社区护士负责糖尿病患者血糖、体质指数(BMI)等指标的测算、录入以及糖尿病知晓率的问卷调查。对于居家护理行动不便的糖尿病患者，家庭医生首先上门评估，制定个体化治疗方案,社区护士负责上门宣教及监测指标；如果连续2次以上空腹血糖>8.0 mmol/L和/或随机血糖>10.0 mmol/L，则汇报给家庭医生，家庭医生再次上门调整治疗方案；社区志愿者承担社区健康宣教的人员组织、地点安排、宣传资料的发放、社区糖尿病患者信息沟通等任务。通过工作室成员对糖尿病患者的分级管理，达到广覆盖的综合干预效果。管理地点不局限于工作室内，而是根据需求深入到社区卫生服务站点的社区和家庭。家庭医生工作室管理糖尿病患者流程见图1。

图1 家庭医生工作室管理糖尿病患者流程图

Figure1 Flow chart of workshop management in patients with diabetes mellitus

1.2.3 调查内容 所有糖尿病患者在家庭医生工作室分级管理前及管理后1年各进行1次问卷调查、实验室检查和体格检查。问卷内容自行设计，主要包括：糖尿病诊断标准的知晓率和并发症知晓率以及饮食运动的影响；实验室检查包括：空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂；体格检查包括：身高、体质量、腰围、腹围、血压。

1.3 效果评价方法 以患者2013年2月的空腹血糖和糖化血红蛋白水平为基线，比较家庭医生工作室分级管理1年后(即2014年1月)患者对糖尿病相关知识的知晓率(包括糖尿病诊断标准、糖尿病并发症、糖化血红蛋白检测意义、缺乏锻炼影响血糖代谢、高糖指数食品摄入影响糖代谢)和糖尿病管理达标率(空腹血糖达标定义为空腹血糖<8.0 mmol/L,糖化血红蛋白达标定义为糖化血红蛋白<7%,BMI达标定义为BMI<28 kg/m2)。周家桥社区卫生服务中心在2013年全面推进了家庭医生工作室分级管理模式，无法选取空白对照。因此，本研究回顾性分析了周家桥社区卫生服务中心张敏工作室的糖尿病患者在家庭医生工作室分级管理前后的糖尿病知晓率和糖尿病达标率的变化。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，使用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后糖尿病相关知识知晓率比较 管理后1年糖尿病患者对糖化血红蛋白检测意义、糖尿病心脑血管病并发症、糖尿病肾病并发症、缺乏锻炼影响血糖代谢、高糖指数食品摄入影响糖代谢的知晓率高于管理前，差异有统计学意义(P<0.05)；而患者对于糖尿病诊断标准和糖尿病眼部并发症的知晓率管理前后比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 糖尿病患者管理前后糖尿病相关知识知晓率比较〔n(%)〕

2.2 管理前后糖尿病达标率比较 管理后1年患者空腹血糖和糖化血红蛋白达标率均高于管理前，差异有统计学意义(P<0.05)；管理前后BMI达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 糖尿病患者管理前后各指标达标率比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of the diabetes control rates before and after management

管理时间例数空腹血糖达标 未达标糖化血红蛋白达标 未达标BMI达标 未达标管理前43342(9 7)391(90 3)33(7 6)400(92 4)196(45 3)237(54 7)管理后1年43389(20 6)344(79 4)76(17 6)357(82 4)187(43 2)246(56 8)χ2值19 8719 410 38P值<0 001<0 0010 538

注：BMI=体质指数

3 讨论

家庭医生工作室是家庭医生责任制制度的执行载体。家庭医生制度指的是通过签约方式，使具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度[8]。

2008年底上海市长宁区周家桥率先进行了家庭医生服务的试点工作。2012年，家庭医生制试点扩展到上海市17个区县；通过家庭医生制度的建设，逐步建立起有序的诊疗秩序，合理控制医疗费用，提高服务满意度，建设低成本、高效益、广覆盖的卫生服务体系，更好地维护居民健康。家庭医生制度的推行过程面临着家庭医生数量和质量双重缺陷以及政策支持缺陷等重要瓶颈，家庭医生工作室的成立则是在此背景下产生的。通过工作室医生之间的合作，解决了家庭医生兼顾社区工作及门诊工作可能产生的工作矛盾，同时家庭医生的治疗特长也可在工作室中通过合作充分体现。

本研究结果显示，经家庭医生工作室管理模式管理后1年，糖尿病患者对糖尿病相关知识知晓率，尤其是对糖化血红蛋白检测意义和重视程度有明显提高，对糖尿病心脑血管病、肾病并发症知晓率明显提高，对不良生活方式(缺乏锻炼、高糖指数食品摄入)的知晓率也明显提高，但管理前后对糖尿病诊断标准和糖尿病眼部并发症知晓率无明显差异。以上结果可能与医生、护士的宣教重点有关。众所周知，大血管病变是2型糖尿病的主要慢性并发症之一，是心、脑、外周大血管的动脉粥样硬化，此亚临床型炎症增加了糖尿病并发脑梗死的发生率[9]，而糖尿病肾病是严重的微血管并发症之一，糖尿病病程、高血糖、高血压、高血脂、肥胖均与糖尿病肾病的进展相关[10]，81%的糖尿病相关医疗费用用于治疗各种并发症，合并微血管、大血管病变或同时合并两种病变的2型糖尿病患者的年度直接医疗费用分别是无并发症者的3.18、4.13、10.35倍[11]，医护人员较多关注和宣传糖尿病合并大血管和肾微血管并发症。由于家庭医生很少关注眼科，对眼部并发症认识较心脑血管病、肾病要薄弱，而这也恰恰说明家庭医生工作室分级模式管理后1年医护和患者之间的“点对点”管理加强，健康宣教时“点对面”的宣教强化，确实让糖尿病患者更多地参与自我管理,提高了知晓率,但在今后的工作中家庭医生应该重视眼保健，加强视网膜病变的宣教。本研究糖尿病诊断标准的知晓率在管理前后没有明显差异,分析原因可能是入组患者为糖尿病患者,对糖尿病的诊断有一定的关注度及一部分高龄老年人对诊断标准的数字不能清晰作答。

本研究发现，在糖尿病管理达标率方面，管理后1年空腹血糖达标率、糖化血红蛋白达标率均有明显改善，提示家庭医生工作室分级管理模式对糖尿病患者进行健康宣教、药物干预、生活方式干预、自我监管的综合管理效果较好；而BMI无明显改善可能与糖尿病人群老龄化严重，合并心脑血管病并发症较多，家庭医生很难在控制体质量改善腰臀比方面有较高要求有关。本研究将糖尿病管理达标率定义为空腹血糖<8.0 mmol/L,糖化血红蛋白<7%，均高于ADA和中国2型糖尿病防治指南标准，是鉴于在管糖尿病人群有56.4%是70岁以上人群，如果严格控制血糖，有增加低血糖风险。有研究表明，糖化血红蛋白控制在7%或以下，能有效减少血管病变[12]。同时，有数据表明，部分糖尿病合并高血压或高脂血症患者,在家庭医生工作室分级管理下,通过饮食、生活方式、药物的综合干预,血压和血脂也均有不同程度的改善,但在目前推荐剂量下使用他汀类药物患者的低密度脂蛋白水平鲜见<2.6 mmol/L。

本研究存在一定缺陷：(1) 未设定对照组。因本中心的慢性病管理均纳入各个工作室，所以无法选取空白对照。(2) 本研究设计时未参考ADA 2012年诊断标准,因考虑糖化血红蛋白的诊断切点在中国并无相关报道，且本研究入选2013年1月之前就明确糖尿病诊断患者，故选择参考了ADA 1997年的版本。

总之，家庭医生工作室分级管理模式凸显了家庭医生、社区护士的联动，社区志愿者辅助，并通过居委网格化的管理，对糖尿病患者进行跟踪式、照顾式的分级管理。在目前家庭医生资源有限的情况下，为了合理优化配置医疗资源、有效管理糖尿病重点人群、减少糖尿病并发症的发生、减轻家庭负担，家庭医生工作室分级管理模式不失为一种探索模式。

1 张文涛.糖尿病的有关数据[J].世界科学,2012(9):29-30.

2 陆菊明,纪立农,郭晓蕙，等.中国城市地区口服降糖药治疗的2型糖尿病患者血糖控制达标现状[J].中华糖尿病杂志,2012,4(7):402-406.

3 肖峰,吴小岭,赵德余.家庭医生制:基本医疗卫生服务模式新探索[J].中国市场,2012(29):84-90.

4 陈华，邹咏玮，陈婧婧，等.上海市周桥社区“13533”家庭医生工作模式效果评价研究[J].中国全科医学，2013，16(7)：2268-2270.

5 王吉耀，廖二元，胡品津，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：964.

6 中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):后插1-36.

7 肖峰,张兴元,于爱华.家庭医生工作室的实践与思考[J].中国全科医学,2014,17(1):31-33.

8 贺小林,娄继权,梁鸿，等.上海市长宁区家庭医生责任制实施现状与发展策略研究[J].中国初级卫生保健,2013,27(12):17-19.

9 张玺，王宏，贾瑞超，等.2型糖尿病合并脑梗死患者血清视黄醇结合蛋白4水平及其临床意义[J].中国全科医学， 2014，17(12)：1342-1345.

10 Jardine MJ,Hata J,Woodward M,et al.Prediction of kidney-related outcomes in patients with type 2 Diabetes[J].Am J Kidney Dis，2012，60(5)：770-778.

11 于平，杜学平，董建琴，等.2型糖尿病患者社区规范化管理后血糖指标变化及慢性并发症发生情况分析[J].中国全科医学，2014，17(12)：1423-1426.

12 王慧珠.ADA:糖尿病诊治实用标准纲要-2013[J].中国糖尿病杂志,2013,21(3):193-199.