王 挺，杨 英，马新春，石 磊

分泌性中耳炎是以传导性耳聋及鼓室积液(包含浆液、黏液及浆-黏液)为特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]。其发病机制可能与胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)有关，但国内外专家学者对两者关系的研究较少。国外Tasker等[2]研究证明，食管炎中反流的胃内容物可以进入鼻咽部和中耳，导致中耳炎；国内周长华等[3]也证明了分泌性中耳炎的发病因素可能与GERD有关。本研究旨在通过分析分泌性中耳炎与GERD的关系,为分泌性中耳炎的临床治疗提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般材料 选取2012年7月—2013年11月青海大学附属医院耳鼻喉科依据全国最新的分泌性中耳炎诊断标准[4]确诊的分泌性中耳炎患者45例，其中男29例，女16例；年龄2～52岁，平均(30.7±4.5)岁。入选标准：(1)声导抗呈B型图者；(2)伴有明显听力下降、耳闷者；(3)明镜下示鼓膜内陷者。排除标准：(1)年龄小于2岁不合作者；(2)颞骨骨折并脑脊液漏而鼓膜完整者；(3)鼻咽癌患者。本研究均在抽取积液前经患者及家属知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 样本收集 采用鼓膜穿刺术，患者取侧坐位，患耳朝向术者。将耳郭及耳周用碘伏消毒，外耳道用75%乙醇消毒后清除耵聍；鼓膜表面以2%丁卡因麻醉；在明镜下，以7号针头延鼓膜前下方刺入鼓室；固定针头，用5 ml注射器抽吸鼓室积液，直至吸尽为止(抽取患儿鼓室积液时，将其抱持，双腿夹住其双下肢，右手固定其额头部于胸前，左手环抱其两臂，将全身固定后，依上述方法抽取鼓室积液)；后将吸取的鼓室积液移入1.5 ml无菌离心管中，以3 000 r/min离心20 min，离心半径为15 cm，收集上清液，放置于-20 ℃冰箱中保存待测。

1.2.2 诊断标准与分组 以具有典型症状(反酸、胃灼热)或具有不典型症状(咽喉炎、咳嗽、胸痛等)但怀疑与胃食管反流相关作为GERD诊断前提；将内镜下发现反流性食管炎、DeMeester积分≥14.72分者作为GERD组，余患者作为非GERD组。

1.2.3 主要试剂及设备 人胃蛋白酶ELISA试剂盒(北京久峰润达生物技术有限公司)；Elx800酶标仪(美国BIO-TAK INSTRUMENTS.INC公司)。

1.3 观察指标 严格按照人胃蛋白酶ELISA试剂盒说明书操作，批内变异系数<9%,批间变异系数<15%。采用双抗体夹心酶联免疫法定量测定鼓室积液胃蛋白酶水平。比较GERD组和非GERD组胃蛋白酶阳性率；将标准胃蛋白酶稀释为0.1～10.0 μg/ml，读取样本在波长为450 nm处的吸光度值，绘制标准曲线计算样本胃蛋白酶水平。

2 结果

2.1 GERD组和非GERD组一般资料的比较 GERD组33例，非GERD组12例。其中GERD组男25例，女8例；年龄2～49岁，平均(25.7±6.4)岁。非GERD组男7例，女5例；年龄7～52岁，平均(27.5±4.8)岁。两组的性别构成、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=1.20，t=1.29,P>0.05)。

2.2 GERD组和非GERD组患者胃蛋白酶阳性率比较 GERD组患者鼓室积液中检出胃蛋白酶阳性者13例，阳性率为39.4%；非GERD组患者鼓室积液中检出胃蛋白酶阳性者1例，阳性率为8.3%。两组胃蛋白酶阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=8.01，P<0.05)。

2.3 GERD患者胃蛋白酶水平 根据标准胃蛋白酶在波长为450 nm处绘制的标准曲线(见图1)，测得GERD患者鼓室积液中胃蛋白酶水平为(0.66±0.46) μg/ml。

图1 胃蛋白酶标准曲线

3 讨论

分泌性中耳炎又称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎，如鼓室积液黏稠呈胶胨状者，又称为胶耳；中医称为“耳闭”[5]。分泌性中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，尤其多发生于儿童，并且发病率有逐年增高的趋势。其临床症状主要表现为：传导性耳聋及鼓室积液，伴有轻微的耳痛、耳鸣、耳闭塞感，严重者可见极度内陷的鼓膜。国际上召开过多次关于分泌性中耳炎的专题研讨会，证明其病因可能与免疫系统发育不成熟、病毒感染、神经性炎症机制改变、乳突气化不良、咽鼓管功能不良等有关。在引起咽鼓管功能不良的各种原因中，GERD为主要讨论的热点之一。咽鼓管功能不良可能归因于胃反流后酸性环境下的黏膜炎症、胆汁酸的毒性及渗透作用，尤其是胃蛋白酶的水解破坏，这一系列反应均受胃蛋白酶水解活性的调节[6]。

Tasker等[2]使用ELISA法研究发现，82.0%的分泌性中耳炎患者中耳渗出液中有胃蛋白酶原的存在，且测出胃蛋白酶水平是血清中胃蛋白酶水平的1 000倍。提示食管炎中反流的胃内容物可以进入鼻咽部和中耳，导致中耳炎的发生。另有Lieu等[7]研究发现，分泌性中耳炎患者的鼓室积液中胃蛋白酶和胃蛋白酶原的阳性率为77.0%。Crapko等[8]对已行鼓膜置管的20例分泌性中耳炎患儿鼓室积液中的胃蛋白酶使用Western Blot法进行分析发现，胃蛋白酶阳性率为60%，这也证明了中耳炎的发病因素可能与胃食管反流病有关。

O′Reilly等[9]对患有分泌性中耳炎的小儿(n=509)进行流行病学调查，发现20%小儿鼓室积液中可检出胃蛋白酶，平均水平为(0.20±0.33) μg/ml，结果表明胃蛋白酶很有可能是分泌性中耳炎发病的危险因素。

本研究发现，33例GERD分泌性中耳炎患者鼓室积液中检出胃蛋白酶阳性者13例，阳性率为39.4%，其水平为(0.66±0.46)μg/ml(参考范围：0.01～2.30 μg/ml)；12例无GERD的分泌性中耳炎患者鼓室积液中检出胃蛋白酶阳性1例，阳性率为8.3%。提示分泌性中耳炎的发病因素及病理过程可能与GERD有关。因此，推测反流的胃内容物可能进入鼻咽及中耳，GERD可引发分泌性中耳炎的发生。

综上所述，分泌性中耳炎的发生可能与GERD有关。中耳胃蛋白酶的存在可作为GERD食管外的一种表现，将来可能通过处理GERD来治疗胃酸反流导致的中耳炎，其机制为：通过抑制胃酸的反流，控制胃蛋白酶逆行上移经鼻咽部和咽鼓管进入中耳腔，从而可以避免患者接受鼓膜造口术及其他有创治疗。

1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011:848-855.

2 Tasker A,Dettmar PW,Panetti M,et al.Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children? [J].Laryngoscope，2002,112(11):1930-1934.

3 周长华,高刚,孙建军.胃食管反流疾病与分泌性中耳炎[J].听力学及言语疾病杂志,2010,18(2):200-202.

4 迟放鲁,王正敏.中耳炎的分类和诊断(2004,上海)[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2004,4(3):137-141.

5 庄远岭，钟振华.耳内境下鼓膜置管联合左氧氟沙星滴耳液治疗分泌性中耳炎疗效分析[J].海南医学院学报，2011，18(1)：57-60.

6 Roberts NB.Review article:human pepsins-their multiplicity,function and role in reflux disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,24(Suppl 2):2-9.

7 Lieu JE,Muthappan PG,Uppaluri R.Association of reflux with otitis media in children[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(3):357-361.

8 Crapko M,Kerschner JE,Syring M,et al.Role of extraesophageal reflux in chronic otitis media with effusion[J].Laryngoscope,2007,117(8):1419-1423.

9 O′Reilly RC,He Z,Bloedon E,et al.The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children[J].Laryngoscope,2008,118(7 Part 2 Suppl 116):1-9.