刘长发 王玉玺

（1黑龙江省中医药科学院南岗分院综合內一门诊，哈尔滨 150000；2黑龙江省中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150000）

王玉玺主任医师为我国著名中医外科专家，黑龙江省名老中医，黑龙江省中医药学会外科分会主任委员。擅长中医外科及皮肤科的医疗、教学、科研工作。现将其治疗荨麻疹的验案数则介绍如下，以示王玉玺主任医师的临证思路和辨证方法。

荨麻疹是一种较常见的皮肤黏膜过敏性疾病，约15%～25%人一生中至少发过一次。临床常分为急性（数日可愈）、慢性 （数月至数年）荨麻疹，是多种原因所致的皮肤黏膜血管反应性疾病，出现局限性、暂时性、瘙痒性潮红斑和风团等临床症状。

荨麻疹为现代医学名词，中医有关荨麻疹的记载，主要根据其症状及发病原因等而命名。荨麻疹不仅仅是外邪发于肌表疾病，与五脏六腑皆相关。

王玉玺老师在临床上对荨麻疹的中医辨证分型及其治疗具有自己独到的认识，脏腑辨证是王玉玺老师临床诊治荨麻疹常用的诊治手段。现把王老师运用脏腑辨证独特的诊疗经验总结如下：

1 寒湿阻滞型——厚朴温中汤

许某，女，57岁。2009年2月19日初诊，皮肤风团近一年，躯干、四肢、面部、口唇、额头、手心皆发，长期用盐酸西替利嗪有暂效。风团色淡红，伴畏寒，夜间盗汗，食凉物则腹胀，肠鸣，大便溏日一次，纳呆，口苦无味，舌淡红薄白苔，脉沉细弱。既往有浅表性胃炎。印诊：荨麻疹。

方药：荆芥10g，防风10g，羌活、独活、威灵仙各15g，乌梅30g，藿香15g，党参20g，茯苓皮20g，陈皮15g，川芎10g，厚朴15g，蝉蜕15g，木香10g，干姜10g，炙甘草10g。14付，水煎，日一剂早晚饭后分服。

3月18 日复诊，药后夜间腰臀、颈部、下肢仍发，口唇、面部、手心未发。仍畏寒，有食欲，盗汗轻。3月12日以后便成形日一次，舌淡红薄白苔。上方加附子 （先煎）10g。14付，水煎，日一剂早晚饭后分服。

三诊时，服药第7～8付后一直未发，进食增加，便调。上方21付巩固疗效。

按：此患者自述每次腰臀先发风团，现在又有畏寒、肠鸣、便溏等一系列寒湿中脘之症，故诊为荨麻疹之寒湿脾胃型。治法为行气温中，燥湿除满。方选厚朴温中汤加减。复诊时患者仍有畏寒，故加用附子散寒。方中荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙达祛风、解表、除湿等功效，旨在风能胜湿，祛风除湿。厚朴辛散行气以消胀，苦温而燥湿除满。藿香为芳化湿浊的要药，又兼解表。陈皮、木香助厚朴行气宽中。干姜温胃暖脾以散寒止痛。党参、茯苓皮二药补中益气、健脾渗湿。乌梅有涩肠之功，同时可增加食欲。炙甘草补脾胃而调诸药。

2 湿热蕴脾型——土茯苓饮

卫某，男，69岁。2008年11月10日初诊。荨麻疹九年，发病前先患湿疹2年，诱因吃生鱼而发。曾去协和医院药浴，回来又复发。曾服皿治林、玉屏风散、开瑞坦、伊巴斯汀等。现：头皮暗红斑，皮肤搔抓起痕，水肿，手足心热出汗，口苦、口臭，便调日1～2次，舌红苔厚腻，脉沉滑小数。血压：120／60mmHg，血糖5.4mmol/L。印诊：荨麻疹。

方药：土茯苓40g，白鲜皮、地肤子各30g，茵陈、滑石 （包）、苍术、黄芩、黄连、黄柏、通草、车前子 （包）各15g，金银花30g，连翘15g，甘草10g。7付，水煎，日一剂早晚饭后分服。

11月17 日复诊。药后第4天头皮浮肿见消，大风团消，腋窝、股内侧风团亦消，症状大减。手心热出汗，口苦口臭减轻，舌苔中腻，无其它不适。14付，水煎，日一剂早晚饭后分服。

12月3 日三诊。手心、双鼻发痒，口气重，手足心仍热，便溏2～3次，舌红苔腻。上方加生地黄15g，牡丹皮10g，赤芍15g，乌梅15g。14付，水煎，日一剂早晚饭后分服。

按：患者素体湿盛，病程日久，病前有湿疹病史，及食生鱼史。王老师辨证为湿热蕴脾型。湿邪郁久化热，易化燥生风而发风团。患者手足心热出汗，口苦口臭舌红苔厚腻等均是湿热证型的临床症状，方选土茯苓饮加减。方中土茯苓解毒利湿，祛除湿毒。茵陈、滑石、苍术、黄芩、黄连、黄柏、通草、车前子清热燥湿、泻火解毒。白鲜皮、地肤子清热燥湿、祛风解毒。金银花、连翘增强清热解毒之功。诸药合用，共收祛湿毒、清热利湿之功。复诊时患者仍口气重，手足心热，加犀角地黄汤清热凉血。大便溏加乌梅既收涩大便，且现代药理研究乌梅有抗过敏作用。

3 脾虚失运，外受风寒型——健脾祛风汤

代某，女，21岁。2011年7月18日初诊。患者皮肤风团，瘙痒2月余。曾用艾叶、防风、透骨草等泡洗后全身浮肿，手指骨关节肿胀疼痛，发病诱因不明。夜间疹多，平时畏寒肢冷，身易出汗，食后腹胀，手足多汗，大便日2次偏稀，舌紫红、苔根薄腻，脉沉缓。印诊：荨麻疹。

方药：桂枝、白芍、苍术、厚朴、陈皮、清半夏各15g，荆芥10g，茯苓皮20g，白鲜皮30g，牡丹皮10g，丹参30g，蝉蜕15g，僵蚕15g，甘草10g，生姜6片，大枣6枚。4付，水煎服，日一剂早晚饭后分服。

7月24 日复诊。症状大减，腹胀消失，晨起仍有手胀。上方加羌活10g、独活15g。7付，水煎服，日一剂早晚饭后分服。

8月8 日三诊。偶有夜伴瘙痒，上方加何首乌20g，白蒺藜30g。7付水煎服，日一剂早晚饭后分服。

8月14 日四诊。近2天被雨淋又发。上方加薏苡仁40g，车前子 （包煎）15g，藿香10g。7付水煎服，日一剂早晚饭后分服。3月后随访患者再未发风团。

按：患者素体脾虚湿盛，复感风邪，风气往来于肌肤腠理之间而发风团瘙痒。中医辨证为：脾失健运，外受风寒。治宜：健脾理气，祛风散寒。导师选用朱仁康教授健脾祛风汤加减治疗。方中桂枝、白芍药、生姜、大枣发散风寒；荆芥祛风散寒；陈皮、半夏、苍术、茯苓皮、厚朴燥湿蕴脾、行气和胃；白鲜皮、蝉蜕、僵蚕祛风燥湿，宣散在表的风邪；患者舌紫红，加牡丹皮、丹参凉血，活血。二诊时患者仍有手肿胀，加羌活、独活祛风胜湿，并有解表散寒的功效；诸药合用使脾胃恢复运化，风邪得以发散，脾气健运病邪除，皮疹则消，病愈。

4 肺脾气虚型——补中益气汤

刘某，女，43岁。2009年8月28日初诊。患者皮肤反复发作风团4年，每天脸、手受凉即发疹。初发时皮疹色白或淡红，伴瘙痒，搔抓则成片，皮肤划痕试验阳性。自觉乏力、畏寒肢冷、汗多、动则汗出，便不成形日3～4次，舌淡红薄白苔，脉沉细。此案患者中医证属：气血亏虚、营卫失和。

方药：黄芪60g，炒白术、苍术、陈皮、柴胡各15g，党参30g，川芎6g，升麻、当归、羌活、荆芥、防风、苍耳子、白芷、炙甘草各10g，细辛5g。7剂，每天1剂，水煎早晚饭后温服。

9月5 日复诊时，症状大减，偶尔起，已不怕冷，沾凉水亦不发。便已正常，舌脉同前。继续服上方14剂巩固。

按： 《三因极一病症方论·瘾疹证治》曰： “世医论瘾疹，无不谓是皮肤间风……，内则察其脏腑虚实，外则分寒暑风湿，随证调之，无不愈。”荨麻疹反复发作，中医多属虚证。该患者素体气虚，反复发作四年。畏寒肢冷乃卫阳虚；便不成形日3～4次，自觉乏力，动则汗出系脾气虚弱。 《经》云： “邪之所凑，其气必虚。”脾气虚弱，卫阳不足，腠理疏松，风寒之邪乘虚客于肌表，卫外不固而畏寒；卫外不固，营阴不能内守，故汗多；营卫不和，发为风团，而致此病。导师投以补中益气汤加减，补中益气、健脾和中。风寒湿客于肌表，故用九味羌活汤祛风散寒除湿，而患者无里热之象，故去方中清凉之品。全方共奏补气健脾、疏通腠理肌肤之功，营卫和，病自愈。

5 脾阳虚寒，肠胃积热型——乌梅丸

李某，女，24岁。2013年4月5日初诊。皮肤风团反复发生3个月，时轻时重，部位不定，尤以四肢、颜面居多，淡红色皮疹，周围有红晕，部分疹块融合成片，大如豆瓣，小如芝麻，遇风尤甚，疹痒难忍。曾在当地以抗组织胺类药物治疗未见疗效而来诊。患者形胖而面色淡白，食不馨，睡不宁，时腹痛便塘，舌质淡、边有齿印、苔黄厚，脉浮滑而无力。患者14岁初潮，每次量多，色淡红。查血常规：RBC 3.60×1012/L， WBC 60×109/L， 嗜酸性粒细胞 4%， IgE 1.3mg/L。印诊：荨麻疹。

方药：乌梅15g，党参25g，黄芪25g，当归15g，白芍药15g，细辛、花椒、干姜各5g，制附片、桂枝、黄连、黄柏各10g，加地肤子20g，蛇床子20g，白鲜皮15g。14剂，每天1剂，水煎早晚饭后温服。

2013年4月19日复诊，病情好转，皮疹、瘙痒基本消除，伴随症状也有所好转。去地肤子、蛇床子、白鲜皮继服5剂。复查血嗜酸性粒细胞及IgE均恢复正常，随访1个月未再复发。

按：乌梅丸是治疗厥阴病寒热错杂证及治蛔的祖方，功能清上温下。方中乌梅酸敛，合桂枝、白芍药敛阴和营，一收一散，调和营卫、疏风散寒、消疹止痒；党参、黄芪、甘草益气固表，干姜、附片、细辛，加强温经复阳固表的功效；当归、白芍药养血柔肝；黄连、黄柏清热燥湿、清脏腑之邪实，既可以去除发病的内因，又可制约上述药物的辛燥。诸药合用，寒热并治，扶正祛邪。

6 水湿证型——五苓散

张某，男，39岁。2012年5月9日初诊。从3岁开始患荨麻疹，，4～5年复发一次，本次复发近5年 （2007年吃牛羊肉涮火锅、饮酒后发生）。皮疹紫红斑，伴瘙痒。总IgE抗体 （＋＋）。过敏原化验：牛、羊、肉、洋葱、辣椒、灰尘、化学试剂等过敏。曾吃过抗过敏药、胎盘组织液、胸腺肽等，在消防医院注射地塞米松1支，静点一个月皮疹消退。现：皮疹以胸背、腰腹部多发，伴手足心热，大便干，初头硬后黏2～3日一行，口苦口干，舌紫暗苔黏黄腻，汗多，患者体态偏胖。印诊：荨麻疹。

方药：苍术15g，萆薢30g，生白术60g，泽泻、茯苓、猪苓、黄芩、苦参各15g，土茯苓30g，金银花20g，连翘15g，生地黄30g，牡丹皮10g，赤芍药15g，丹参 30g，车前子 15g，茵陈 15g，生薏苡仁30g，苦杏仁10g，白蔻仁10g，生石膏30g，清半夏15g。4付，水煎服。日一剂早晚饭后分服。

5月14 日复诊。部分皮疹消退，便日1～2次，口苦减，仍有口干，手足热。守方7付。水煎服。日一剂早晚饭后分服。

5月21 日三诊。躯干部消退，下肢又发瘙痒，口干口苦，舌尖红，苔厚黏腻，便调。上方去石膏、生白术、加滑石20g，栀子10g，厚朴10g，地肤子30g，淡竹叶10g。7付，水煎服，日一剂早晚饭后分服。随访2月，风团未发。

按：患者素体湿盛体质，病史36年，病程日久，脾经湿邪停聚，郁久化热，本次吃火锅、饮酒而发。中医辨证为：湿热型荨麻疹。患者皮疹胸背、腰腹部为多，出汗多，手足心热，便初头干后黏腻，口干口苦，舌紫暗苔黏黄腻等都是中焦湿热的临床表现。治宜：健脾燥湿、清利湿热。 “治湿不利小便，非其治也。”导师选用五苓散加减治疗。茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿；白术既运化水湿，又健脾而通大便；湿邪郁久化热，故加金银花、连翘、生地黄、牡丹皮、赤芍药、石膏大量清热解毒凉血之品；土茯苓、茵陈、黄芩、车前子清利湿热；同时与三仁汤合用，苦杏仁宣畅上焦肺气；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦脾气；薏苡仁利湿清热，使湿热之邪从小便而走；诸药合用宣畅气机，使湿热之邪从三焦分消，加强清利湿热的功效。病程日久，久病必瘀，故见患者皮疹紫红，舌紫暗。加丹参活血祛瘀，同时兼有清心除烦之功效。

体会：跟随王玉玺老师出诊，各种认为的疑难杂症，不仅仅是皮肤科疾病，还包括各种内科疾病，王玉玺老师都能应手而解，诊后，长久思考，王老师完全是中医全科大家了，不仅是中医外科，而当今我们学中医的晚辈，怎么才能具有象王老师这样的医技，从何入手。以上从王老师治疗荨麻疹的验案，我的总结是：不管是解决一般问题还是疑难杂症，在辨病的基础上千万不要忘了辨证，不要因病废证，也不要因证废病，要二者结合，其实这一直是中医的核心，在张仲景 《伤寒杂病论》里就有体现，某某病脉证并治——就是这个含义。我们现代的中医往往忽略了二者的结合，仅依病用方药，或依证用方药；更糟糕的是依据现代的疾病理论来用方药，以废医存药自居。

荨麻疹是临床非常难治的疾病，但是王老师往往应手取效，王老师不受教材上荨麻疹辨证的条条框框限制，只是因病因证因人而采用适宜的方药，不看是不是治疗荨麻疹的方药，荨麻疹往往奇迹般的消失得到治愈，给人很神奇的感觉，其实这就是中医的精髓。因病因证因人而治疗疾病达到以不变应万变的境界，这是我学习和领悟所得。