张晓艳

（河南中医学院基础医学院中医临床基础学科，郑州 450046）

温病营分证是卫气营血证候中较为深重的一个阶段，临床以热灼营阴，扰神窜络为病机特点，常见身热夜甚，口干不欲饮，心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等临床表现。在教学过程中，一般将上述临床表现划分为四组症状，即特殊热型、必有症状、矛盾症状、标志症状来解释，特殊热型即身热夜甚，必有症状指心烦不寐等神志改变，矛盾症状是口干不欲饮，标志症状指绛舌。其中唯 “口干不欲饮”这一矛盾症状学生较难理解，教材中多以营热蒸腾作释，仔细斟酌后终觉此解释稍作牵强，研读相关著作后，偶得一解，故撰此文以飨同道。

1 阴伤轻重 胃肾相关

温病尤其是温热类温病在传变过程中由于热势较盛，阴伤是较为突出的病机特点，且阴伤程度的轻重直接关系着温病的转归与预后，

故而历代温病学家均十分重视保存阴津。如叶天士 《三时伏气外感篇》强调： “温病热变最速，若发散风寒、消食，劫伤津液，变证尤速”。 《温热论》中亦云： “不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。”吴鞠通 《温病条辨》中更进一步指出津液对温病预后的重要影响： “盖热病未有不耗阴者，耗之水未尽则生，耗之尽则阳无以恋，必气绝而死矣。”然阴伤程度有轻重，其又与哪些脏腑相关呢？叶天士 《温热论》明确告知： “热邪不燥胃津，必耗肾液”，实指出阴伤与胃、肾关系密切，且有轻重之别。这一观点在 《温热论》条文中多处出现，如第5条： “癍出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣……。”为何叶天士如此重视胃津、肾水？实因胃为阳土，位居中焦，职司受纳腐熟水谷，喜润而恶燥。后天水饮需胃之受纳腐熟后方可转为津液为人体所利用，故 《素问·经脉别论》篇： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾……”。肾为水火之脏，居于下焦，内守真阴，亦畏燥热。且肾阴虽禀赋于先天，亦须赖后天之胃纳入食饮之后，得其所化之津液充养，方能不断充盈旺盛。此先天之肾液与后天之胃津，共同构成了人体阴液之根本。由此可知，胃之与肾虽脏腑有别，但均为柔润之质，不耐燔炽之火热，故温邪肆虐，最易耗损胃津、肾液。故后世有 “先天之阴阳藏于肾，后天之阴阳本于胃”之说。

2 辨清轻重 灵活养阴

临床辨治温病尤其是需养阴生津之时，正确认识胃、肾与津液的关系，就掌握了辨治的重点，就能提纲契领，就能如金钥投锁般暗合契机。一般而言，温病伤阴多先伤胃津，多见于温病的初中期阶段，相对较轻；肾阴不足多见于温病后期营血分热邪炽盛劫灼肝肾真阴，病位较深，病情较重。胃津和肾液相比，胃津易复而肾液难滋。故救胃津是治疗的第一要务，胃津得复也就掌握了温病救阴的主动权，因 “人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？”此即叶氏所谓： “救阴必扶持胃汁”的真谛。救胃津叶氏强调 “主以甘寒”。

因胃喜润恶燥，甘寒既可生津，亦可清热，深切病机。津伤较轻者可投食疗之法以养阴生津，较重者需投以甘寒重剂，如玉女煎等。若患者为阴津不足之质，尚需在甘寒中辅以咸寒以养肾阴， “务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”，总不离甘寒清热养阴之旨，此法以白虎人参汤、玉女煎、五汁饮、益胃汤等为代表，所选药物均是甘寒、濡润生津之品，临证时可酌加麦冬、玉竹、天花粉、石斛等以可增强疗效。若 “温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者”，土燥水竭，出现肾阴不足，吴鞠通强调需分清虚实， “若脉沉实者，仍可下之”，可投以咸苦寒之剂，急下以存津液； “若脉虚大，手足心热甚于手足背者”，需以加减复脉汤甘酸咸寒并用，以复其津液， “阴复则阳留，庶可不至于死也。”温病学家重视胃津与肾液，认为胃津伤者病轻，肾液亏者病重，强调养阴以胃、肾为主的思想，实与仲圣 《伤寒论》中阳明、少阴病急下症均用大承气急下存阴有异曲同工之妙，是深谙仲圣之旨而深明其大义也。

3 口干不欲饮重释

津液与胃、肾之关系既明，为何在营分阶段现“口干不欲饮”的矛盾症状之病机已然趋于明了。口渴是人体津伤后最直接的反映，因 “水主之气不能上荣”，故在卫分证时，由于邪浅病轻，津伤较轻，仅现口微渴之证；至气分后，邪传肺胃，热势炽张，津伤加重，故现口大渴喜冷饮之重证。口渴与津伤之病机变化丝丝相扣。热邪深入营分后，热势未减，津伤未复，病人反 “口干不欲饮”，一方面与 “营分受热，则血液受劫，心神不安，……”病人烦躁，判断失准有关，再者主要与人体应激后津液的重新分配有关。前已阐明人体之津液主要由先天之肾阴与后天之胃阴构成，胃阴可养肾阴，而肾阴可促胃阴。

当胃阴不足之时，人体肾阴勉为其难，暂代濡润之职，故虽口干反不欲饮。此症相较卫分证之口微渴，气分证之口大渴喜冷饮貌似减轻，实则更加深重，因此 “不欲饮”之症实乃饮鸩止渴，真阴将亡之先兆，故治疗营分证不仅仍需清营热，更需急救营阴，其较之卫、气分证之甘寒养阴，叶氏多用犀角、玄参、羚羊角等咸寒血肉有情之品以急养真阴。

综上所述， “存得一分津液，便保得一分生机”， “口干不欲饮”深刻体现了胃津、肾液的关系并反映了温病热盛津伤程度的轻重，临证辨治时必须抓住胃津与肾液这一关键，以 “甘寒益胃，咸寒滋肾”的法则为旨，随症加减，灵活应用养阴生津之法。