俞 凤，冯 寅

（安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥230022）

住院医师急诊医学临床思维模式培养的探讨

俞 凤，冯 寅

（安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥230022）

目的：探讨以病例为导向结合系列讲座的教学模式对住院医师急诊医学临床思维培养的效果。方法：将进入急诊科的住院医生作为研究对象，运用急诊临床思维方法，结合急诊科典型病例，围绕问题进行讨论。在培训前后分别进行测试。将两次的测试得分汇总，进行比较。结果：共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，研究显示二次测试得分有显著统计学差异（P＜0．001），但不同教育背景的学员之间无显著差异。结论：以病例分析为导向结合系列讲座的教学方法，有助于培养住院医师的急诊急救工作思维方法，可极大的提高住院医师在急诊情景下独立分析问题解决问题的能力。

急诊医学；临床思维；医学教育；住院医师

急诊医学临床思维方式与专科医学的思维方式有着较大的不同，在当今医学迅速发展的今天，分科越来越细，导致思维的局限性。尤其是非急诊专业的临床医生对急危重症的认识不足，往往延误抢救时机。为了提高年轻医生对急诊急救工作的认识，我院规定住院医师在晋升主治前必须到急诊科轮转。我院急诊科承担全院急诊急救培训任务，并实行全院临床各科室与急诊科年轻医师双向轮转制度，旨在提高年轻医师对危急重症的认识，加强急诊急救水平及应急反应能力。

我院急诊科为国家重点学科，每年有全省许多县级乡镇医院的医生来进修，为更好的培养急诊急救人才，本研究探讨了以病例为导向结合系列讲座对住院医师急诊医学临床思维方式的培养，取得了满意效果，现报道如下。

一、教学设计和方法

（一）教学内容。

由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。

（二）教学方法。

1．授课：将进入急诊科的住院医生包括研究生（含七年制本硕生）、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。

2．自学：每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。

3．集中讨论：两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。

4．测试：两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。

5．统计学方法：将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS 17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。

二、研究结果

本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异（P＜0．001），但不同教育背景的学员之间无显著差异（见附表）。

三、讨论

急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。

急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点：

（1）救急，以稳定生命体征为主的思维方式。

（2）动态的思维方式。

（3）全面的、整体的思维方式。

（4）从症状学入手的思维方式。

（5）“降阶梯”的思维方式。

这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可［1-2］。

本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。

本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法（Problem-Based Learning，PBL）。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣；会提高学生的学习效率和学生的满意度［3-4］。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果［5］。

尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中［5］。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎［6］。

本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是：

（1）请问：此案例医生有没有责任？

（2）医生的问题出在哪？

（3）如果是你，该如何处理？为什么？

（4）最可能的诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？

（5）为明确诊断应紧急做哪些辅助检查？

（6）此病例涉及哪些急诊思维方法？

通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。

本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。

四、结论

本研究是以病例分析为导向将PBL教学法与集中授课相结合的一种教学方法。该教学方法有助于培养住院医师的急诊急救工作思维方法，可极大的提高住院医师在急诊情景下独立分析问题解决问题的能力，更好的适应急诊工作。

［1］王佩燕．独特的急诊临床思维——降阶梯式鉴别诊断［J］．世界急危重病医学杂志，2007，4（3）：1828．

［2］李春盛．急诊医师的临床思维［J］．中华急诊医学杂志，2007，16（3）：324-325．

［3］Ghosh S．Combination of didactic lectures and case-oriented problemsolving tutorials toward better learning：perceptions of students from a conventional medical curriculum［J］．Adv Physiol Educ，2007，31（1）：193-197．

［4］Rich SK，Keim RG，Shuler CF．Problem-Based Learning Versus a Traditional Educational Methodology：A Comparison of Preclinical and Clinical Periodontics Performance［J］．Journal of Dental Education，2005，69（6）：649-662．

［5］刘朝东，付劲草，王洪志，等．以临床问题为主导对临床思维培养的重要作用［J］．医学教育探索，2008，7（3）：317-318，328．

［6］Lim WK．Dysfunctional problem-based learning curricula：resolving the problem［J］．BMCMedical Education，2012（12）：89．

G420

A

1002-1701（2014）07-0055-02

2013-07

俞 凤，女，硕士，主任医师，副教授，硕士生导师，主要从事心肺复苏、急性中毒、脓毒症等急危重症的临床救治及教学。

安徽医科大学2011年校级研究项目（JYXM201130）。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．028