牟娇娇张 兰

(1辽宁中医药大学，沈阳110032；2辽宁中医药大学附属医院，沈阳110032)

从肝论治消渴不寐的临床体会

牟娇娇1张 兰2*

(1辽宁中医药大学，沈阳110032；2辽宁中医药大学附属医院，沈阳110032)

消渴不寐，是消渴常见合并症之一，临床多发，严重影响糖尿病患者的生活质量。结合肝脏的生理功能与消渴不寐发病机制的关系，从肝论治，将消渴不寐分为两个证型：肝气郁结证，方用柴胡疏肝散加减；肝血亏虚证，方用酸枣仁汤加减。

消渴不寐；从肝论治；肝气郁结证；肝血亏虚证；中医辨证

消渴不寐，是指消渴病人经常性不能获得正常睡眠，以睡眠不足、入睡困难、或时寐时醒、醒后不能再寐、甚则彻夜不能眠为主要症状。由于长期睡眠不足，出现烦躁易怒，心中懊恼，头晕乏力，记忆力减退等症状，严重影响消渴患者的身心健康。

《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”。可见消渴的主要病因之一与情志不遂而致肝气郁结、肝郁化火关系密切。《普济本事方·卷一》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。表明人得以睡眠与心境平和、肝气条畅有着密切关系，并且在临证过程中，肝功能失调引起的不寐屡见不鲜，称肝性不寐，经肝论治效果良好。另外，消渴病机以阴虚为本，燥热为标，而肝藏阴血，以滋养神魂。肝之阴血不足，则不能藏魂而寐；肝阴虚则生内热，肝血虚则魂无所藏，阴血虚则虚热内扰，故烦而不寐。因此，肝主疏泄、肝藏血可以贯穿消渴和不寐始终，为从肝论治消渴不寐提供理论基础。现就肝与不寐的关系、消渴不寐的病因病机及从肝论治消渴不寐浅谈如下。

1 肝与不寐

《张氏医通》指出：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”。因此，肝失疏泄、七情不畅是不寐的主要病因之一。肝主疏泄，是指肝对于全身的气机、血液和津液等方面具有疏通、畅达的作用，对气血的运行、情志的调节有着重要的作用，气血运行调畅，营卫和合，阴阳按时交接则寤寐适时。若肝失疏泄，气血运行紊乱，魂不守舍，或肝郁日久化火，邪火扰动心神，则可发生不寐。肝主藏血，是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能，故有肝为血海之称。肝以阴血为用，一则肝血充足，可以濡养神魂，若肝血亏虚，魂不得藏，则心神不宁而发为不寐；二则可以制约肝阳，以免阴虚阳亢，升发太过，上扰心神而发为不寐。所以，肝血亏虚亦可致病不寐，正如《血证论评释》说：“肝血虚，则虚烦不寐，骨蒸梦遗”。综上表明肝主疏泄与肝主藏血与消渴不寐的发病有着很重要的关系。

2 肝与消渴不寐

《黄帝内经》中明确指出不寐的基本病机是阳盛阴衰，阴阳不交，卫气运行失常。消渴可以导致阴阳不交，阻碍卫气正常运行而致不寐，其病因有以下几点：

首先，消渴患者常因病劳心竭虑而情志异常，致肝气郁结，气机逆乱，气血失调，甚则郁久化火，上扰心神而发不寐；其次，消渴者，以阴虚为本，燥热为标。消渴日久，耗气可伤及肝阴，肝血衰弱，营阴不足，心神失养，甚则阴虚甚而阳偏亢，阴不制阳，则阴阳不交而发不寐。此外，消渴的病因病机常见的还有脾胃不和与脾肾阳虚。消渴者常伴有不寐的发生，其病机主要为肝气郁结和肝血亏虚两个方面：一则肝郁不舒，气机逆乱，气血失调，甚则郁久化火，邪火扰神；二则肝血不足，心神失养，甚则阴虚阳亢，上扰心神。

3 从肝辨证论治消渴不寐

消渴不寐的辨证分型目前尚无定论，现代医家对其研究的侧重点和角度各有不同。在治疗方面，《太平圣惠方》［1］开启了消渴不寐的治疗先河，首次记载消渴烦躁、不得睡卧的治疗，可以使用小麦饭方治疗烦热少睡多渴证。同时记载了酸枣仁粥方可以治疗心脏烦热，躁渴不得睡卧。而现代医家对消渴不寐的论治方法各有不同。仝小林教授治疗消渴不寐，将其分为阴虚火旺、胃失和降、痰火扰心、开多阖少、血虚生风、湿毒浸淫、寒湿闭阻等证型进行辨治，取得良好临床疗效［2］。高天舒教授辨治消渴不寐将其分为痰热扰心、阴虚火旺、瘀血阻络三个证型辨证论治，取得满意疗效［3］。刘敏等［4］以医案的形式将消渴病患者常见的不寐证型分为肝气郁结、心神不宁；阴血不足，虚热内扰；阴损及阳，心阳浮越；胃失和降，睡不安卧；痰热内扰，心神不安；水火失济，阴虚火旺共六种，并且运用经方进行辨治，取得良好的疗效。笔者结合消渴不寐的病因病机，从肝主疏泄与藏血辨证，将消渴不寐分为肝气郁结，肝血亏虚两个证型。

3.1 肝气郁结型消渴不寐 肝气郁结主要表现为不寐或少寐，多梦易醒，精神抑郁或焦虑，坐卧不宁，胁肋胀痛，脘闷嗳气，不思饮食，苔白，脉弦细；治宜疏肝理气，解郁安神；常以柴胡疏肝散为基本方，加味合欢皮、首乌藤、珍珠母等安神之品。若肝郁日久化火，上扰心神，出现多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，胁痛如灼，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数；治当清泻肝火，镇心安神；常加味山栀、黄芩、夏枯草等清热泻火之品。

验案：于某，女，72岁，2012年7月21日就诊。口渴多饮5年，不寐半年余。半年来出现夜间入睡困难，同时伴有胁下胀痛，口干口苦，手足末端麻木，头部胀痛，精神恍惚，心绪不宁，烦躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：消渴不寐，证属肝气郁结。治宜疏肝理气，解郁安神，予柴胡疏肝散加味，药用：柴胡15g，陈皮12g，川芎15g，香附9g，白芍12g，枳壳15g，炒酸枣仁30g，首乌藤30g，合欢皮30g，柏子仁30g，知母15g，炙甘草6g。水煎服，日1剂，14剂。服药2周后，上述症状明显好转。

3.2 肝血亏虚型消渴不寐 肝血亏虚证主要表现为虚烦不寐，多梦易醒，醒后难以入睡，面色少华，视物昏花，头目眩晕，心烦胸闷，口燥咽干，纳食无味，大便不爽，小便黄赤，舌质红，脉细数；治宜养血柔肝，清热安神；常以酸枣仁汤为基本方，加味知母、玄参、黄柏等滋阴降火之品。若肝血亏虚日久，阴不制阳，阴虚阳亢，常加味珍珠母、天麻、钩藤等以平肝潜阳，杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之品，以抑偏亢之阳。

验案：吕某，男，60岁。2012年12月2日就诊。口渴多饮10余年，近1年来虚烦难寐，多梦易醒，伴头痛眩晕，两目干涩，面部烘热，口干，舌红少苔，脉弦细。中医诊断：消渴不寐，证属肝血亏虚。治宜养血柔肝，清热安神，予酸枣仁汤加味，药用：炒酸枣仁30g，首乌藤30g，川芎9g，知母9g，茯苓9g，当归9g，白芍15g，生地黄15g，玄参15g，女贞子15g，墨旱莲15g，炙甘草6g。水煎服，日1剂，服7剂后睡眠明显改善，再服7剂巩固治疗。

综上，肝失疏泄、肝血亏虚与消渴不寐关系密切，临床从肝论治消渴不寐效果良好。此外，在治疗过程中，除口服用药，更应该注重使患者正确认识疾病，及时解除心理负担、调节情绪，保持平和心态，同时合理饮食和适量运动，养成良好的生活习惯以促进患者早日恢复健康。

［1］宋.王怀隐.太平圣惠方［M］.北京：人民卫生出版社，1958.

［2］董柳，王霞，李洪皎.仝小林治疗糖尿病失眠的经验［J］.辽宁中医杂志，2007，(4)：402-403.

［3］李静.高天舒教授治疗2型糖尿病合并失眠的经验［J］.中华中医药学刊，2007，(8)：1560-1561.

［4］刘敏，陈孝银.经方治疗难治性消渴不寐［J］.辽宁中医杂志，2001，(11)：6.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.077

1672-2779(2014)-03-0119-02

苏 玲 本文校对：张 兰

2013-10-14)

*通讯作者