张桂芳李国臣

(1河南省南阳医学高等专科学校中医系，南阳473061；2河南省鹤壁煤业集团总医院，鹤壁458010)

半夏厚朴汤治疗梅核气的临床思路

张桂芳1李国臣2

(1河南省南阳医学高等专科学校中医系，南阳473061；2河南省鹤壁煤业集团总医院，鹤壁458010)

梅核气属于“郁病”范畴，是身心疾病的一种类型，与胃食管反流病有一定的关系。病在上、因在下、治在中，是脾胃、肝肺气机升降失调的结果。治疗可在半夏厚朴汤理气疏肝的基础上，根据病情进展后所呈现兼症的不同而采取相应的措施。清热、养阴均偏离了梅核气以虚为主的病机特点非临床治疗所适宜。

半夏厚朴汤；梅核气；胃食管反流病

从仲景应用半夏厚朴汤治疗梅核气以来，临床上对梅核气的认识与治疗虽然有了长足的进步和拓展，但在拓展的道路上有不同程度的偏离现象，今就此问题谈谈我们的认识，敬请指正。

1 梅核气与郁病

由人民卫生出版社出版的两套高等中医院校教材《中医内科学》均将梅核气纳入郁病(证)范畴讨论，说明这一观点已成为目前中医界的共识。如田德禄主编的2002版《中医内科学》不仅将梅核气归入郁证，而且将郁证更名为“郁病”。笔者非常赞许这一更改，还曾撰文“郁说”［1］讨论此病。用“郁病”指代肝气不及所致的“肝郁”，而肝气太过所致的“六郁”可用“气郁”来指代，这样不仅将病(因虚致郁，因郁致病)与证(因病致实，因实致郁)区别开来，而且理清了肝郁与气郁之间概念上的混乱。也就是说，梅核气的产生与心理因素密切相关，属于身心疾病的范畴，情志变化是梅核气主要的病理机制，长期抑郁必然导致脏腑津血暗耗、阳气下降，所以总体上讲属于虚的范畴。如李毅医师［2］在内服汤药的基础上，结合心理辅导治疗48例梅核气，痊愈半年未复发者31例，好转11例，有效率达95.8%。火神派代表人物卢崇汉也认为，由于肝气、肝阳得不到舒达出现木郁，应用四逆散宣阳解郁可以恢复肝的疏泄功能，虚甚者应用桂枝法或附子通阳。

2 梅核气与胃食管反流病

虽然梅核气表现为咽中有异物感，吐之不出，吞之不下，且梗塞感与情绪波动有关，无咽痛及吞咽困难，似乎与食道、胃肠等器官病变并无直接关系，但越来越多的研究证明，梅核气与胃食管反流病有关，有专家甚至说咽部异物感大约60%是胃食管反流病所引起。虽然烧心为胃食管反流病的突出症状，但胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘也并不少见，越来越多的患者以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。也就是说，胃食管反流病也会仅表现为以梅核气为首发症状和突出症状的。有人对梅核气患者进行相关检查，发现患者有不同程度的食管炎、胃溃疡、食道运动异常等上消化道疾病［3］。笔者的一位本家婶子在笔者上大学时就有梅核气，让大学老师给以开方，好像就是治疗咽炎的清热解毒的茶剂，也曾一度好转过，去年却被查出患有食道癌。再如，笔者的兄长最近也被查出贲门癌，他虽然没有梅核气，但却经常发作口腔溃疡，这无不充分说明梅核气与胃食管反流病密不可分。脾胃为气机升降之枢纽，肝升肺降功能正常发挥依赖于脾升胃降正常与否，这是气机运动的关键。梅核气就是胃气上逆或脾气下陷即气机失调的结果。因而脾胃功能的恢复是治疗的重中之重。

3 半夏厚朴汤与半夏泻心汤

半夏泻心汤由姜半夏、干姜、芩连、参草枣七味药物组成，辛开苦降除寒热错杂之痞满，病变部位在中部胃肠。其中，芩连清热，干姜驱寒，姜半夏止呕，参枣补虚。而半夏厚朴汤病变部位在上，因不是局部治疗，所以没有应用一味清热药。从药物组成上看，姜半夏生姜止呕，厚朴苏叶理气，茯苓利水治悸，完全是一个上病下治、调理疏通之法。这无不说明“腑以通为顺”是治疗胃肠疾病的不二法则，通前后、调上下是该方的灵魂。为什么没有应用补泻之法，这恐怕与证相关，既不是热证、实证，也不是寒热错杂，而是上热下寒，所以没有芩连，而甘补又易壅滞，影响气机之疏通，故也没有应用参枣。从以上的分析不难发现，痰气郁结之说也难成立，疏肝理气才是梅核气(郁病)应用半夏厚朴汤治疗的根本原因，与逍遥散有异曲同工之妙。张玉萍医师应用逍遥散加减治疗梅核气，述诸药相合，标本兼治，共奏疏肝解郁、调肝理脾之功，故收效较佳［4］。张新霞等认为半夏厚朴汤具有行气散结和降逆化痰之功效，且兼和胃、理肺以及舒肝之功效，临床化裁治疗胃痛、头痛和咳嗽等诸多疾病［5］。

4 半夏厚朴汤治疗梅核气的临床思路

既然梅核气属于“郁病”范畴，也是胃食管反流病的一种特殊表现，病在上、因在下，自然治疗依照上病治下的方法来进行，在半夏厚朴汤理气疏肝的基础上加减将是辨证的方向。仍按咽炎处理给以清热泻火治疗已脱离以虚为主的主线，即使有火，也是虚火。孰不知，应用苦寒之品治疗梅核气虽可临时起效，但久之必使胃更虚，病必拖延而更难治疗。

4.1 咽红 咽喉局部轻度充血或增生者，为虚火之表现，同口疮一样大多是阴虚火旺、虚火上炎所致，治疗不能简单给与清热泻火的药物，可以在半夏厚朴汤的基础上适当少佐肉桂以引火归原。有人从补肾入手治疗梅核气［6］，这是一个不错的思路与方法，可以为我们提供佐证。除了佐用肉桂之外，有时还需要添加活血化瘀的药物，如丹参、玄参之属，以促进局部水肿的尽快消退。阴虚或虚火容易导致血瘀，所以说活血是梅核气重要的治疗方法之一。如果出现痰湿体质或舌苔厚腻者，不妨配以二陈汤化痰除湿，解决有形或无形之痰。回到梅核气痰气郁结之说上来，治痰先治气，气行痰自消，二方配合理气化痰，相得益彰。

4.2 不寐 尽管梅核气绝大部分患者不会出现不寐，但抑郁明显的病人有可能表现有轻度不寐的情况。若长期情志不舒，日久必然耗伤津血，笔者认为不寐是营卫气血失和、气机升降失常和阴阳脏腑失调的结果［7］，治疗意在扶正气、通经络、调气机［8］。梅核气合并不寐者，可在半夏厚朴汤的基础上加用百合、远志、大枣、夜交藤之属。姜半夏具有交通阳阳、连通上下之功，其治疗不寐之效正是这种作用的体现。有人研究加味半夏厚朴汤具有镇静、催眠作用，对失眠症具有一定的治疗作用［9］。

4.3 泄泻 如果梅核气病人同时又有腹泻的发生，这种上下同病治疗自然取其中，已经波及到脾了，不仅仅是胃本身的问题，是胃气上逆和脾气下陷并存，需要应用补、疏并用以健脾和胃。可以加用白术、陈皮、山药、吴茱萸之属。这也是胃食管反流病进展的表现，已经不是简单的梅核气的问题了，必然有其他胃肠不适等反应，要引起高度重视。

总之，梅核气属于郁病范畴，是身心疾病相对较轻的一种类型，与现代医学所说的胃食管反流病有一定的关系。是病在上、因在下，脾升与胃降、肝升与肺降气机失调的表现，治疗可在半夏厚朴汤理气疏肝的基础上，根据病情进展后所表现兼症的不同而采取相应的措施。如果局部咽红者加用肉桂或金匮肾气丸引火归源，必要时配伍活血及化痰之品；如果出现不寐加用夜交藤，同姜半夏一起交通阳阳、连通上下以调节气机平衡阴阳；如果出现腹泻者就要加用白术而健脾和胃并举了。一言以蔽之，清热或养阴均偏离了梅核气以虚为主的病机特点非临床治疗思路所适宜。

［1］李业申，崔文艺，李国臣.郁说［J］.河南中医，2011，32(2)：141-142.

［2］李毅.中医辨证结合心理辅导治疗梅核气48例郁说［J］.河南中医，2008，28(6)：49-50.

［3］刘汝利.咽异感与上消化道疾病的相关性［J］.中国综合临床，2003，19(9)：822-823.

［4］张玉萍.逍遥散加减治疗梅核气临床观察［J］.山西中医，2011，27(12)：14-15.

［5］张新霞，谢春光.半夏厚朴汤临床应用举隅［J］.中医临床研究，2012，14(4)：80-81.

［6］陈国防，陈宝贵.补肾安神胶囊治疗梅核气98例［J］.天津中医学院学报，2004，23(3)：311.

［7］秦瑞君，李国臣，崔文艺.试析失眠的中医病机［J］.辽宁中医杂志，2006，33(1)：34-35.

［8］蔺志娟.不寐临证体会［J］.当代医学，2011，17(18)：155-157.

［9］覃军，刘惠玲，邱孟.半夏厚朴汤对失眠症治疗作用的实验研究［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(9)：89-90.

The clinical thinking of Banxia Houpu Decoction in the treatment of globus hystericus

Zhang guifang Li guochen
（1 Nanyang school of Traditional Chinese medicine，Henan province，Nanyang，473061，China；2 Hebi Coal group general Hospital，Henan province，Hebi，458010，China）

The globus hystericus belongs to the category of stagnation syndrome.It is a type of physical and psychological illnesses and gastroesophageal reflux disease have a certain relationship.Location of disease is in the superior，the etiology is in the inferior，treatment is in the middle. Spleen gastric or liver lung functional activities disturbance leads to ascent-descent disorder of visceral qi the treatment based on Banxia Houpu Decoction soothing live to regulate qi on according to the progression of the disease after both different and adopt corresponding measures.According to the deficiency is its features，soothing live to regulate clearing heat or replenishing yin and pathogenesis is not optimal clinical treatment because ofdeviated from globus hystericus.

Banxia Houpu Decoction；Globus hystericus；Gastroesophageal reflux disease

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.003

1672-2779(2014)-03-0005-02

苏 玲 本文校对：丁庆学

2013-10-18)