严小培

（如皋市社会医疗保险管理处 如皋 226500）

医疗保险网上监控运行分析

严小培

（如皋市社会医疗保险管理处 如皋 226500）

如皋市开展医疗保险网上监控以来，通过确定重点监控单位、次重点监控单位等，提升了监控的质量和效率。但也存在网络信息单一、监控指标体系不成熟等问题。需要建立科学的监控指标体系，以过程管控规范诊疗行为；建立全面的预警稽核体系，以政策宣传强化行业自律；建立专业的立体稽查模式，以管理统筹提升监管效益；建立有效的社会监督网络，以信息联动实现协同执法。

网上监控；成效；难点；对策

为加强“两定”机构监管，控制医疗费用过度增长，江苏省如皋市不断创新监管方式，细化网上监控操作规范，调整监控重点，充实监控力量，明确监控人员职责，通过对医疗保险支付系统中医疗就诊信息的对比分析，对各级各类定点机构、定点医师和参保人员医疗、配药行为进行筛查，及时发现异常情况并按规定处理，收到了有效发挥基金使用效率、维护参保人员利益的效果。

1 参保人员和定点机构基本情况

截至2012年底，如皋市职工参保人数达19.48万人，城镇居民参保人数11.31万人。现有定点医疗机构68家，定点零售药店197家，覆盖城区及各乡镇。

2 网上监控发现的违规行为

通过医疗保险计算机信息网络管理系统，建立医保基金预警监控分析机制，实现对定点医疗机构和定点零售药店医保联网结算业务的实时监督，对多项指标进行动态监控和分析。……