裴春艳

（张家港市社会保险基金管理结算中心 张家港 215600）

张家港市城乡一体化实践探析

裴春艳

（张家港市社会保险基金管理结算中心 张家港 215600）

张家港市从2008年起推进医疗保险城乡一体化建设，实现新农合、城镇居民基本医保、城镇职工基本医保整合。目前参保人数103．2万，覆盖率达99．6%，构建了政策框架一致、经办流程一致、管理制度一致、信息结报平台一致的社会基本医疗保障体系，基本实现城乡居民平等共享社会基本医疗保险。

整合；城乡一体；医疗保障

张家港市是一座新兴港口工业城市，总人口150万，其中户籍人口91万，市辖8镇1区，综合实力一直保持全国同类城市前三甲。近年来，在经济社会快速发展的同时，加快推进城乡一体化社会保障体系建设，全面提升城乡居民医疗保障水平，基本实现了人人享有基本医疗保障的目标。

1 构建城乡一体的医疗保障框架

2004年初，该市开始实施新型合作医疗制度，参保对象为在籍居民中未参加城镇职工基本医保且无工作单位（含灵活就业人员）的、未参加儿童统筹医疗的人员以及持1年以上暂住证并在该市从事农副业生产的非本市籍居民。2010年和2012年扩大基本医保覆盖面，分别将属地在校大学生和参加积分管理符合条件的新市民子女纳入参保范围。

2008年，国家、省出台建立居民基本医疗保险制度，由于本市新型合作医疗制度已覆盖除参加职工医保之外的所有居民，因此直接将新型合作医疗制度更名为居民基本医疗保险制度，并在制度设计上逐步靠近城镇职工医疗保险，提升了城乡居民的医疗保障水平。

2011年，将隶属原卫生部门的居民医保经办职能和人员编制整体划至人社部门，由市社会保险基金管理结算中心统一负责全市城镇职工和居民医保的经办业务，实现了医疗保险经办机构的整合。2012年，本市从制度上进一步明确城镇职工医保和居民医保的参保人员在相同的医疗保险“三大目录”范围内，可在全市所有定点医疗机构直接享受医疗保险待遇，并且按照相同的规范进行全省异地就医。同时，对城镇职工医保、居民医保信息系统进行整合升级，实现全市103.2万参保人员在同一信息管理库进行参保信息管理，统一持市民卡至定点医疗机构实现持卡就医实时结算，避免人员重复参保、重复享受医保待遇，管理效率得到很大提升。至此，全市以城镇职工医保、居民医保为主要内容，覆盖全体城乡居民的医疗保险框架基本建立。

2 提升城乡居民医保待遇

“城乡居民平等共享基本医疗保障”一直是张家港努力的方向。近年来，在立足“保基本”，完善基本医疗保险制度的同时，对部分参保人员不再以参加险种的类别划分待遇，而以所属疾病和产生的费用决定待遇。

对认定的低保、优抚等特定困难对象及自付费用达到一定金额的大病患者，实行统一的医疗救助政策。截至2013年，认定的困难群体共1.32万人，占总参保人数的1.3%。这部分人群实行住院起付线全额救助，住院政策范围内自负部分救助85%，救助金额不设限，2012年度实时救助3015万元。一个医保年度内，如果个人自负医疗费用达到2万元以上，且个人自负医疗费用超过上年家庭收入的，按2万-5万元救助70%，5万-10万元救助80%，10万-20万元救助90%，20万元及以上救助95%的标准进行大额医疗费用救助。低保、低保边缘、优抚等特定困难对象，在参保年度内个人自负医疗费用超过5000元以上的按5千-2万元救助70%，2万-5万元救助80%，5万-10万元救助90%，10万元及以上救助95%的标准进行大额医疗费用救助。年度救助最高限额为30万，2012年度共支出大额医疗救助资金2064万元。

统一门诊特慢病、大病待遇水平，实现了特慢病、大病人员门诊特定待遇的基本一致，充分体现向困难人群和大病患者倾斜的原则，从医保普惠向兼顾医保特惠转变。

建立城镇职工医保和居民医保之间可衔接转换机制，城乡居民以就业或非就业状态划分，可在城镇职工医疗保险与居民医疗保险两个险种间自由转接，全市参加职工医保人员因各种原因退保及中断人员可中途参加居民医保，按规定缴纳居民医保本年度个人医保费，从缴费次月起享受居民医保待遇。参加居民医保人员可随时以灵活就业形式转为职工医保，按本年度职工医保缴费基数调整月缴费额，医保关系首次转入职工医保的，自转入之日起经6个月等待期后即可享受职工医保待遇（等待期间内享受居民医保待遇）。参保人达到退休年龄，累计缴纳职工医保女性满25年、男性满30年即可享受职工医保退休待遇，其中居民医保参保年限不能折算成职工医保参保年限。政策上畅通职工医保和居民医保的双向转移，保证每一位城乡居民都能不间断享受基本医疗保险。目前，职工医保政策范围内报销比例达91%，居民医保政策范围内报销比例达75%。

3 建成“十五分钟医疗保障服务圈”

秉承“数据向上集中，业务向下延伸”的医保经办服务宗旨，一方面加大信息系统建设力度，保证参保人员持卡就医、实时结算，另一方面不断优化服务流程，经办职能全面下延至乡镇，向参保居民提供高效便捷的“十五分钟医保服务圈”。

2012年，整合城镇职工和居民医保信息系统，打造市、镇、村三级结算报销网络，实现全市12家经办结算点、39家定点医院、227家社区卫生服务站信息数据共通共享，参保人员持市民卡就医实时结算率达100%。参保人员异地就医发生的医疗费用可通过各镇（区）劳动保障所设立的11个乡镇结算点进行审核、结算，由市社保中心财务科核对确认，次日就能通过银行医保支出账户直接拨付至参保人员市民卡上。参保人员报销医疗费用不仅可以就近申请报销，而且不需要反复往返，提高了医保结算的工作效率，方便了办事群众。

4 率先建立医保立体监管机制

医保监管稽查是医保经办工作的重点和难点，面对日益严峻的基金运行风险和医保监管压力，在加强日常稽查、完善督查制度、整合医保稽查力量的同时，加强实时监控，对全市参保人员所享受的医疗服务行为过程实现了可追溯、可查证。

2011年，在全省率先实现对所有定点零售药店远程监控。今年，又对全市306家门诊类定点医疗机构实现远程监控，对医疗机构服务行为、过程实施影音资料本地采集、记录和保存，远程调取、实时监管。经办人员在监控室即可对全市定点零售药店、门诊类医疗机构实时网络视频监管，发现异常医保行为立即组织稽查人员进行现场检查，实现医疗行为监管的系统化、常态化、动态化管理。截至2013年底，共查处各类违规数量272件，退回违规费用204余万元，暂停157家次单位医保定点资格。

2013年，启用定点医疗机构医师医保处方权管理系统，建立了统一的医师信息库，全市3246名医师及相关工作人员全部经培训考核合格发放专用的CA数字证书，赋予医保处方权。医师为参保患者提供医疗服务时，使用CA证书，将其所开处方录入医疗保险信息系统，实行计算机确认管理、审核与结算，并依靠信息化技术对医师实行年度积分管理。年度内根据医师的累计扣分情况给予本人及所在定点医疗机构相应处罚。截至2013年底，该市所有定点医疗机构医保处方已实现需第三方验签通过后才可进行医保费用结算、拨付，10余名医师因医疗服务行为不规范被处罚。

今年，还将建立医保基金智能监管平台，以目前国内卫生临床知识库为监管依据，对全市定点医疗机构发生的医疗费用情况进行跟踪分析，及时发现可能的医保违规行为，为经办机构审核提供依据和线索，进一步提高医保基金管理机构的单据审核效率和基金使用效率。同时将复审确定的违规行为通过医师医保处方权管理系统及时反馈至定点医疗机构及医保医师、医保工作人员，促使医疗机构和医务人员加强内部管理，规范服务行为，避免“过度医疗”“医疗缺失”，提升医疗机构自身形象。

[1]中共中央 国务院．关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z]．2009．

[2]国务院．关于批转社会保障“十二五”规划纲要的通知(国发[2012]17号)[Z]．2012．

[3]中共江苏省委,江苏省人民政府．关于深化医药卫生体制改革的实施意见(苏发[2009]7号) [Z]．2009．

[4]中共张家港市委,张家港市人民政府．关于印发深化医药卫生体制改革的实施意见(张委发[2010]52号)[Z]．2010．

Research on the Theory and Practice in the Integration of Urban and Rural Health Care Insurance——Taking ZhangJiakou as an Example

Chunyan Pei (Zhangjiagang Social Security Fund Management and Accounts Settlement Center, Zhangjiagang, 215600)

Since 2008, Zhangjiagang has begun to push forward the integration of urban and rural medical insurance, and has gradually made new rural cooperative medical insurance, basic medical insurance for urban residents and basic medical insurance for urban workers integrated. Now, in Zhangjiagang, the people joining the medical insurance has reached the number of 1.032 million, with the coverage rate as high as 99.6%. The social basic medical insurance system, which is consistent with the policy framework, handling process, management system and information sharing, has been built up, and has basically achieved the goal of sharing the social basic medical insurance equally by the urban and rural residents.

integration, urban and rural integration, medical security

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-35-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．9

2014-4-11

裴春艳，张家港市社会保险基金管理结算中心科长，主要研究方向：医疗保险。