邓 微

（中共湖南省委党校 长沙 410006）

加大改革力度促进城乡基本医保服务均等化

邓 微

（中共湖南省委党校 长沙 410006）

在我国推进城乡基本医保服务均等化，主要应从公共产品供给主体、基本医保受众和基本医保实现载体三个方面着力。改革基本医疗保险行政管理体制，理顺基本医保供给主体，减少政府部门的摩擦和内耗，降低行政管理成本，保证基本医保服务均等化；优化基本医保制度体系，整合城镇居民医保与新农合，建立居民基本医疗保险制度；改城镇职工基本医疗保险为“职工基本医疗保险”，扩展覆盖人群，提升基本医疗保险层次，促进均等化。加大医疗医药体制改革力度，优化基本医疗保险实现载体医疗机构的资源配置，加强农村医疗卫生网络建设，缓解城乡医疗力量分布不合理矛盾，确保医保服务均等化。

城乡医保服务；均等化；管理体制；基本制度；医药卫生

我国基本医保制度实现城乡均等化供给的突出障碍是基本医保制度（下文简称“基本医保”）的城乡分割和医保服务的城乡不平衡。从制度框架看，其分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和农村居民新型合作医疗（我国《社会保险法》认定新农合为一类居民基本医保制度形式）；从管理体制看，分别由人社部门和卫生行政部门管理；从制度实施看，分别使用两套经办机构、两套信息网络系统、两套报销目录、两种报销比例；从实现基本医保服务均等化的载体医疗机构网络看，城乡医疗机构布局不合理，农村看病难的问题依然突出。随着改革的深入，我国基本医保城乡分割运行的弊端日益凸显，坊间质疑之声不绝于耳，医疗机构因复杂的报销制度怨声载道，两家行政管理部门和经办机构也倍感工作难理顺难做好，理论研究和政策研究界疾呼理顺城乡基本医保制度，早日实现基本医保服务城乡均等化。

在全面深化改革的大背景下推进城乡基本医保服务均等化，一定要创新体制机制，实际上也是问题倒逼改革使然。推进城乡基本医保服务均等化，必须针对现存问题加大改革力度，破除沉疴积弊，下大气力解决我国现行基本医保服务城乡分割、不科学、不合理、不适应、不顺畅的问题，用改革促进城乡基本医保均等化的实现。

笔者以为，加大改革力度促进城乡医保服务均等化，主要应从公共产品供给主体、基本医保受众和基本医保实现载体三个方面的改革和建设着力。

1 改革行政管理体制，理顺基本医保供给主体保证均等化

公共产品是否能够实现均等化供给，作为主体的政府及其管理体制机制很重要。目前我国基本医保中，城镇职工基本医保、城镇居民基本医保由人社部门管理、经办；新农合由卫生部门管理和经办。同一类社会保险制度分由两个政府行政部门管理，管理体制不顺，重复参保问题突出，成本不断提高，医疗机构实施难度越来越大。加之不同的管理部门对自己管理的基本医保项目制订了各自的报销药物目录和报销比例，并进行封闭创新，由此不断带来新的、更大的城乡差异问题，致使制度不公平问题日益凸显，制度运行风险不断增大。笔者在进行湖南省重大委托课题《湖南省统筹城乡居民基本医疗保险制度研究》的专项社会调查中，参加座谈会的300多位调查对象和对150多个医疗单位的问卷调查，无论是城镇居民、农村居民，还是医保经办机构以及医疗卫生机构，一致认为理顺行政管理体制，统筹城乡居民基本医保势在必行，不宜再拖延。

对于基本医保行政管理体制存在的显性突出问题，理论界和实际工作者呼吁给予解决的研究报告、论文、观点、建议很多，要求非常强烈。但是这一问题久拖难改，究其原因是政府改革的决心不大，措施不果断！对于政府来说，对现有城乡分割的基本医保管理体制改革，就是对政府部门利益的重新调整，理顺基本医保政府部门职能，调整行政管理格局，好似削弱了相关部门手中的权力，拿走了相关部门的利益，这应该是理顺基本医保行政管理体制异常艰难的关键因素所在。因此，在全面深化改革的大背景下，必须加大改革力度落实改革要求，期望中央政府果断决策，理性选择我国的医保管理体制，进一步解决和防范社会保险制度碎片化问题，让属于社会保险项目的农村居民医保回归社会保险管理大系统。政府相关部门应该以人民切身利益和提高公共管理绩效为重，尽快拿出符合国情的改革方案，理顺管理体制，推进城乡基本医保均等化。

2 优化基本医保制度框架，提升基本医保层次促进均等化

在完善基本医保制度过程中，有的地方正在推行城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、农村居民新型合作医疗三种医保“三合一”统筹。笔者主张在改革我国基本医保制度时不宜“三合一”，而应该积极推进“二合一”，通过优化基本医保制度框架，提升基本医保层次促进均等化。

在这三种医保制度中，新农合和城镇居民基本医保具有很强的制度相似性：保障对象都是自雇劳动者、非正规就业或无业的居民；筹资机制都是个人缴费、政府给予补贴形式；补偿机制都采用住院医疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的方式。保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，参保群体也易于理解和接受。同时，在各地的统筹城乡居民基本医保制度实践中，“二合一”的探索是比较成功的。

而对城镇职工基本医保制度的改革则不宜采取与上述两类医保并轨形式。从机理看，医保制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医保基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。目前我国城镇职工基本医保制度采取个人与用人单位共同缴费的筹资方式，筹资水平高于居民基本医保，不仅利于提高参保者待遇水平，还可以减轻政府财政补贴的压力。到2013年底，我国参加城镇职工基本医保人数 27416 万人，比上年增加 930 万人。适应我国新型工业化和新型城镇化的加速发展，需要进一步改革完善城镇职工基本医保制度，扩大其参保人数。

对城镇职工基本医保制度的改革，应本着优化提质的原则，采取有效措施扩大其覆盖面。伴随着推进新型城镇化、创新完善人口管理制度、逐步消除城乡区域间户籍壁垒的大背景进行的基本医保制度的改革创新，是加快基本医保城乡均等化的有效措施。公共产品均等化供给的基本含义是指坚持公平原则前提下的“机会均等”，均等化供给的公平性不仅体现在结果上，很多时候更体现在程序和制度上。目前扩大职工基本医保覆盖面无疑是给更多的社会成员在制度上、程序上获得更高水平的基本医保提供了均等的机会。

为此笔者主张优化基本医保制度框架提升基本医保层次，可以将现有的“城镇职工基本医保”更名为“职工基本医保”，扩大其涵盖人群，可涵盖城镇职工、城镇自由职业者、个体工商及其雇工、农村自由职业者、农村自雇劳动者（含有能力有愿望参加职工基本医保的农民），扩大职工基本医保覆盖面，迅速增加参加职工基本医保人数，整体提升基本医保层次。待我国工业化、城镇化发展到较高水平时，再整合居民基本医保与职工基本医保，实现全国城乡一体的基本医保制度。

3 加快医疗卫生体制改革，完善基本医保实现载体确保均等化

医疗和医药机构是基本医保得以实现的载体，是人人均等化享有医保服务的重要保障。基本医保制度和医药卫生体制改革的总体目标，就是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务需要。目前实现医保服务均等化面临着医疗卫生体制改革不到位、医疗行为难规范和医疗机构城乡分布不平衡的困扰。

目前不规范的医疗行为蚕食医保基金的问题突出。我国在废除“以药养医”推行医药分开改革的同时，相关的配套改革尚未跟上，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，所以医保基金成了医疗机构抢分的蛋糕，为了在医保基金中多争得份额，医疗机构与医保经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与病人之间竞争和博弈激烈。不少医疗机构通过过度治疗、小病大治、开大处方、“挂床”等方式蚕食医保基金，个别地方住院率甚至达到30%以上，基本医保的供给效率大大降低。

同时，由于尚未形成完善的基层医疗卫生网络，基本医保服务难以实现均等化。目前城镇社区医疗机构通过多元化投资和政府购买服务等综合措施形成了相对完善的基层医疗卫生网络。而农村医疗卫生基础差、投入少、底子薄的问题依然突出。据某省关于乡村医疗卫生队伍建设的专题调查，该省2291所乡镇卫生院，在岗职工中具有医科本科及以上学历的人员仅为7.16%、中专及以下学历的人员为58.60%、无资质的职工占在岗医卫人员总数的23.36%。村卫生室具有中专及以上的村医52.43%，无医学学历的42.06%。在农村特别是边远山区、贫困地区医疗卫生网络不健全、医务人员短缺问题的存在，使当地居民难以获得均等化的医保服务。

目前医疗医药体制改革正处于爬坡过坎的紧要关头，要继续按照“保基本、强基层、建机制”的要求，完善基层医疗机构网络，加大乡镇、社区、村级医疗机构建设力度，优化医疗卫生资源布局，加快形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度，确保老百姓享受保基本的医保服务均等化。

综上所述，唯有加大改革力度，下大气力采取有效措施优化我国基本医保制度、理顺行政管理体制、加大医疗医药卫生体制改革，才能够真正解决医保制度城乡分割导致的权益不公、效率不高的沉疾，实现医保服务均等化。

[1]任宗哲,卜晓军．中国公共服务城乡均等化供给——基于制度分析的视角[M]．北京:社会科学文献出版社,2013．

[2]郑功成．城乡医保整合态势分析与思考[J]．中国医疗保险,2014,65(2):8-11．

[3]王东进．多在体制改革上下功夫 少在医保基金里打主意[J]．中国医疗保险,2014,65(2):5-7．

[4]和立道．医疗卫生基本公共服务的城乡差距及均等化路径[J]．财经科学, 2011(12):120-126．

[5]孙开,董黎明．我国城乡基本医疗保险一体化研究[J]．财政研究,2011(11):49-53．

[6]张振刚,黄琳．我国基本医疗保障的城乡差距及均等化研究[J]．改革与战略,2011(11):184-187．

Promote Equal Access to Basic Health Care Services in Urban and Rural Areas through the Way of Deepening Reform

Wei Deng(Hunan Provincial Party School,Changsha,410006)

The prominent obstacle to achieve equal basic medical insurance system between urban and rural areas in China is the segmentation of basic medical insurance system and the imbalance health care service. Under the background of comprehensively deepening health insurance reform in China, promoting the equalization in basic health care services for urban and rural residents should be conducted mainly from the reform and construction of three aspects, namely, providers of public products, receivers of basic health insurance and carriers of basic medical insurance. First of all, it should reform the administrative system of basic medical insurance, straighten out the relations of service providers, and reduce the internal friction of government departments so as to reduce administrative costs, and promote the equalization of basic medical insurance services. Secondly, it need to optimize the framework of the basic health care system, integrate the urban basic medical insurance system and new rural cooperative medical care system, and establish basic medical insurance system for residents. Third, change basic medical insurance for urban employees into basic medical insurance for employees, expand the coverage and improve the basic medical insurance level. Last, strengthen medical treatment system reform, optimize the resource allocation in basic medical insurance carriers, strengthen the construction of rural medical and health care network, and relieve the contradictions in medical manpower distribution between urban and rural.

urban and rural health care service, equalization, administrative system, basic system, medicine and health

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-12-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．3

2014-4-12

邓微，中共湖南省委党校副校长、湖南行政学院副院长，二级教授，主要研究方向：社会保障。