杨 代 房 波 宋桂先 闫新海 孙书海 申玉珍

腓肠肌皮瓣联合负压封闭引流治疗胫骨慢性骨髓炎及软组织缺损

杨 代 房 波 宋桂先 闫新海 孙书海 申玉珍

目的探讨腓肠肌皮瓣联合负压封闭引流，治疗胫骨慢性骨髓炎及软组织缺损的临床疗效。方法回顾分析2010年1月至2013年12月，20例胫骨慢性骨髓炎及软组织缺损患者，8例采用传统治疗方法（对照组），12例采用腓肠肌皮瓣联合负压封闭引流治疗（实验组）。比较两组各项指标，包括治疗72 h后血清C反应蛋白变化率、治愈率、治愈所需时间、复发率等。结果实验组各指标均显著优于对照组（P＜0.05）：治疗72 h后血清C反应蛋白变化率、一次性治愈率明显高于对照组，治愈所需时间明显低于对照组，实验组复发率0%。结论腓肠肌皮瓣联合负压封闭引流治疗胫骨慢性骨髓炎及软组织缺损，疗效稳定、恢复快、复发率低，值得临床推广应用。

腓肠肌皮瓣负压封闭引流慢性胫骨骨髓炎软组织缺损

胫骨开放性骨折，伤势较为严重，常见骨折处骨外露和皮肤软组织缺损，可导致胫骨慢性骨髓炎，极难治愈。这是由于胫骨特殊的解剖结构所导致的。胫骨前部肌肉组织少，胫骨部位血液流通少，营养差，使胫骨损伤时抗感染和修复能力很弱[1]。目前，临床治疗胫骨慢性骨髓炎伴软组织缺损的传统治疗方法治愈率低，治愈时间长，复发率高。负压封闭引流在临床中用于多种创面的修复，相对于传统引流具有明显优势[2-3]。腓肠肌皮瓣切取范围广、抗感染能力强，广泛应用于各种创伤的修复[4-5]。本研究回顾性分析2010年1月至2013年12月，我院采用腓肠肌皮瓣联合负压封闭引流术与传统治疗方法，治疗胫骨慢性骨髓炎及软组织缺损20例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2013年12月，我院收治的确诊为胫骨慢性骨髓炎伴软组织缺损患者20例，其中男性14例，年龄20～56岁（平均35.4岁）；女性6例，年龄24～60岁（平均33.6岁）。所有患者均为各种原因所致的胫骨创伤，并发慢性骨髓炎，伴有胫骨部位软组织缺损。诊断标准为：有继发性病史或开放性损伤史；创伤的局部形成肿胀痛或有窦道形成；中性粒细胞和白细胞总数异常升高，创伤分泌物细菌培养检测出致病菌；X线检测有死骨和死腔形成。病例纳入标准：年龄20～60岁；骨髓炎伴软组织缺损为单侧；没有影响治疗的合并症；患者病历资料完整。排除标准：严重的骨质疏松症；肿瘤病史；病理性骨折；严重的肝肾疾病、心脑血管疾病以及各种原因导致严重的机体虚弱。所有病例中12例患者采用联合治疗术（实验组），8例患者采用传统治疗术（对照组）。两组患者在性别比例、年龄、病变部位和病程等方面比较没有统计学差异（P＞0.05，表1）。

1.2 术前准备

患者入院后进行创面细菌培养和抗生素药敏实验，选择最佳抗生素。彻底清创，切除坏死的骨、软组织、不正常的肉芽组织等。用双氧水、碘伏原液、生理盐水反复冲洗，直至所有的坏死组织和脓液彻底清除。

1.3 治疗方法

对照组采用传统治疗方法。患者清创后，用凡士林纱布覆盖新鲜创面，外层用敷料包扎。及时更换凡士林纱布和外层敷料，待创伤面达到植皮或缝合要求时停止更换，最后进行常规的植皮手术。

实验组采用腓肠肌皮瓣联合VSD技术。清创后，创面止血处理，依据创面的大小和形状设计并剪取适宜的负压封闭引流敷料，设上下两个引流孔，将负压封闭引流敷料与创面皮肤缝合，引流负压为40～60 KPa。根据胫骨骨髓炎的位置选择合适的腓肠肌肌束瓣，将解剖分离后的肌束瓣填充于骨髓炎部位，固定。对部分原胫骨部位存在内固定的患者在进行腓肠肌皮瓣联合负压封闭引流术后更换为外固定。根据患者情况，分别应用腓肠肌内侧头肌皮瓣4例、外侧头肌皮瓣2例、腓肠肌内外侧头联合肌皮瓣2例、腓肠肌内侧头肌瓣加植皮3例、腓肠肌外侧头肌瓣加植皮1例。

对照组和实验组术后根据细菌培养和抗生素敏感实验结果，选用相应的抗生素进行抗感染治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0进行统计分析，t检验分析计量数据，用x2检验分析计数数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组经腓肠肌皮瓣联合VSD治疗后，血清中的C反应蛋白在术后72 h显著下降；对照组术后72 h下降不明显（P＜0.01）。实验组治疗1次后，创面全部愈合；对照组均经过多次传统治疗和植皮才痊愈，治愈率差异显著（P＜0.05）。实验组治疗时间（天数）仅为对照组的一半（P＜0.05）。两组患者术后随访时间3～11个月，平均5.8个月，实验组未见骨髓炎复发；对照组有3例复发（37.50%）（表2）。

表1 各组临床资料对比Table1 Comparison of clinical data of each group

表2 各组治疗结果对比Table2 Comparison between groups treatment results

3 讨论

3.1 胫骨慢性骨髓炎

胫骨由于特殊的解剖结构，即胫骨前内侧部位的肌肉组织少，使得局部血运能力较差[6]。当胫骨开放性骨折没有及时得到处理，或处理不当，可导致胫骨开放性骨折部位受到厌氧菌或其他寄生性细菌的感染。由于骨折时骨膜软组织遭到破坏，加上胫骨部位本身肌肉组织很少，局部抗感染能力弱，易发感染，会形成慢性骨髓炎[7]。胫骨发生骨髓炎时，传统的清创引流不能彻底去除致病菌的感染，而软组织缺损也导致胫骨骨髓炎在传统的治疗方法下不能在短时间内康复。

3.2 负压封闭引流

VSD技术是上世纪90年代出现的，相对传统引流术具有显著优势。VSD技术采用多方位立体引流，使被引流部位不存在死腔，彻底引流创伤坏死部位；采用多侧设置引流管，不会发生传统引流时的引流管堵塞现象；采用负压封闭引流不但可以彻底清除致病菌及其产生分泌的毒素、坏死组织及其渗出液，而且创伤部位在负压吸附的作用下，其血液循环能力得到提高，使得创伤部位组织修复能力加强；在进行负压引流术时会在负压引流敷料外层覆盖封闭性的生物透膜，这层生物透膜可以避免创伤部位与外界环境的接触，减少二次感染的几率；采用负压封闭引流相对于传统引流可以减少更换敷料的次数，减少对创面的二次损伤[8]。近20年来，VSD技术得到广泛应用。毕方刚等[9]应用VSD技术治疗蛇咬伤，负压封闭引流可以减少伤口对蛇毒素的吸收，减轻肢体肿胀，改善患者的临床症状。屈燕铭等[10]应用VSD技术治疗严重皮肤软组织缺损，显著地促进缺损皮肤组织处的血液循环，组织水肿症状明显减轻，另外封闭的敷料很好地隔绝皮肤软组织与外界环境的接触，防止了二次污染和感染。黄勇等[11]应用改良的VSD技术治疗压力性溃疡，证实了该方法更加有利于溃疡面肉芽组织的新生。

3.3 腓肠肌皮瓣

腓肠肌皮瓣是目前临床中各种组织缺损修复采用较多的组织瓣之一，有其显著优点[12]。应用腓肠肌皮瓣修复缺损组织时，皮瓣切取方便，选择性多，可以根据缺损组织的实际情况选取肌瓣外附植皮或肌皮瓣、腓肠肌外侧头皮瓣、腓肠肌内侧头皮瓣等；腓肠肌皮瓣具有独立的血运和丰富的血管，使得腓肠肌皮瓣的存活率接近100%，并且可提高创面局部的抗感染能力；腓肠肌皮瓣具有较大的切取范围，其切取范围可达25 cm×15 cm。刘忠堂等[13]应用内侧腓肠肌皮瓣治疗全膝关节置换术后皮肤坏死，内侧腓肠肌皮瓣能为坏死皮肤提供良好的覆盖，有效避免全膝关节置换术后皮肤坏死造成的关节僵硬不良等术后并发症。杨太明等[14]应用内外侧腓肠肌联合肌皮瓣治疗外伤致跟腱开放性损伤，跟腱的开放性损伤得到很好的修复。

本研究中，我们针对胫骨慢性骨髓炎伴软组织缺损，分别应用传统治疗手段和腓肠肌皮瓣联合VSD治疗，在手术后72 h即可使患者体内的C反应蛋白显著降低，患者治愈所需时间显著降低，并且无1例复发骨髓炎。我们认为，腓肠肌皮瓣联合VSD技术，治疗胫骨慢性骨髓炎伴软组织缺损，具有很好的临床疗效，值得推广应用。

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The Clinical Efficacy of Gastrocnemius Muscle Flap Combining with Vacuum Sealing Drainage in Treating Chronic Tibia Osteomyelitis with Soft Tissue Defect

YANG Dai1,FANG Bo1,SONG Guixian1,YAN Xinhai1,SUN Shuhai1,SHEN Yuzhen2.

1 Department of Hand and Foot Surgery,Dongying People's Hospital,Shandong 257091,China;2 Department of Hematology,Tai'an Central Hospital,Shandong 271000,China.

ObjectiveTo explore the effect of gastrocnemius muscle flap combining vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of chronic osteomyelitis with soft tissue defect in tibia.MethodsFrom Jan.2010 to Dec.2013,a total of 20 patients with chronic tibia osteomyelitis with soft tissue defect were analyzed retrospectively.The patients were divided into 2 groups,8 cases were treated with traditional methods(control group)and other 12 cases were treated with gastrocnemius muscle flap combining VSD(experimental group).Changing rate of CRP 72 hours post-operative,one-time cure rate,healing time and recurrence rate were assessed.ResultsAll the indexes in experimental group were better than in control group(P＜0.05). Comparing with control group,the changing rate of CRP 72 hours post-operatively and one-time cure rate in experimental group were higher,while the healing time was lower.The recurrence rate of experimental group was 0%.Conclusion Gastrocnemius muscle flap combining with VSD is effective in treating chronic osteomyelitis with soft tissue defect in tibia with stable curative effect,quick recovery and low recurrence rate,and is worthy of promotion.

Gastrocnemius muscle flap;Vacuum sealing drainage;Chronic tibia osteomyelitis;Soft tissue defect

R681.2

A

1673－0364（2014）06－0343－03

2014年3月12日；

2014年5月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.011

257091山东省东营市东营市人民医院手足外科（杨代，房波，宋桂先，闫新海，孙书海）；271000山东省泰安市泰安市中心医院血液科（申玉珍）。