部分国家和地区医疗损害赔偿制度介绍

2014-01-30田怀谷曾文生曹艳林袁江帆

中国医院 2014年9期

■ 田怀谷曾文生陈伟曹艳林袁江帆于宏肖平

目前，我国已经基本建立了以《侵权责任法》为核心的医疗损害赔偿制度。但是由于我国医疗损害赔偿相关制度建立的时间相对较短，实践中亦存在诸多问题未能解决，尚不能视其为成熟的制度体系。本文旨在介绍其他国家和地区在医疗损害赔偿相关制度的成熟经验，以期为进一步研究如何完善我国医疗损害赔偿制度提供参考。

1 医疗损害限额赔偿制度

目前美国有38个州法律设定了医疗损害赔偿限额或上限，其中1975年《加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法》是较为典型的代表。该法案将医疗过失行为造成的损害区分为财产性损害和非财产性损害，对非财产性损害设置了25万美元的赔偿上限，并且禁止突破25万美元赔偿限额的例外规定。但是该法案对财产性损害并不设置赔偿上限。《加利福尼亚州医疗赔偿改革法》实施以后，最直观的效果可以体现在，在同一时期医疗保险保费不断上涨的情况下，加州的医疗过失保险费由原来排名第3名降至第36名，在全美保险费平均上升505%的形势下，加州保险费仅上升167%。加州经验表明，实行非财产医疗损害限额赔偿制度，医院和病人都可以从稳定的保险费率中获得现实利益。加州的限额赔偿制度已经实施近40年，实践证明其具有较大的优越性，亦比较成熟，对完善我国医疗损害赔偿制度有一定借鉴意义。

2 赔偿金分期支付制度

在澳大利亚和美国，医疗人身损害赔偿金的分期支付制度比较健全。澳大利亚赔偿费用不直接交给患者，而是统一放在银行基金机构，进行专门监管，根据患者需要分别支付给医院治疗、护理等，防止不当使用。事实证明，分期支付模式能够合理地维护患者利益。在美国医疗过失案件中，双方当事人可以协商赔偿金的支付计划，可以月为周期，也可以年为周期偿付赔偿金。赔偿金的定期支付制度可以避免受害人过早死亡的情况下给其他人带来巨额的不当利益，也可以避免一次性支付下因通货膨胀等原因造成被害人将来的生活困难，切实保障被害人的利益。不难发现，赔偿金分期支付制度在保障被害人权益方面具有很大的优越性，我国医疗损害赔偿制度应当借鉴其有益经验。

3 医疗损害责任同行评议制度

3.1 “同行评议”原则

在专业技术问题判断方面，无论是大陆法系还是英美法系，都采取同行评议原则。美国各州法律不同，多数州对医疗损害案件的责任认定多采取同行评议和专家证词制度。各州对提交专家证词的要求不尽相同。加利福尼亚等多数州，原告必须出具专家证词，证明过失存在，否则无法立案。得克萨斯等州，必须要在初步立案后的规定时间内提交就每一被告的专家鉴定意见。在我国香港地区尽管曾经有“医医相护”的情况出现，但立法上仍然坚持医疗鉴定“同行评议”原则。

3.2 “同行评议”专家资格

美国共31个州设立法案对专家证人的最低资格标准进行限定。美国医学会要求鉴定专家必须与被告医师为相同专业、具有相同的经验和能力，有一定的专业工作年限。所有的医学鉴定专家都只能在医疗机构从事相应的临床医学工作，否则将丧失专家资格。医疗事故鉴定必然是同行鉴定，不应有不在医院行医、专门做医疗事故鉴定的医生。

大陆法系的德国、日本等国家，医学鉴定专家也都是从医疗机构聘请，有些是根据标准从医疗机构征聘，有些则是在已经在司法机构登记在册的医学专家中寻找。各国对专家资格与美国的要求基本一样。

3.3 “同行评议”存在的质疑

在西方国家，所有临床医学专家都必须是医学会会员，学会对医师进行行业管理，因此也造就了医学会对医事鉴定专家管理的唯一性。从这个意义上说，全世界医生都是“同行”，之间都有职业、专业上的联系和关系。有个误区，即所谓的同行庇护、或者说“沉默共谋”的问题，世界各国都有这种疑问。毫无疑问，存在这种可能性，但绝不是一个“问题”。

与其他鉴定一样，医疗事故鉴定也是帮助法官揭示事实真相。没有完美的制度，各种制度都有利有弊，但合议制或许比“专家大战”更能够帮助揭示事实真相。由于临床医学不确定性特点，以及作为科学认识不等于真理、只能接近真理特点，而且各个医师的知识、观点、经验、技术并不一致，对于具体病案的处理并不相同。因此任何单个医师意见都难以避免偏颇，合议制正可解决这种问题。英国《民事诉讼规则》第35.12条，法庭可以指令当事人的专家证人就指定的问题进行讨论并给出答复：有共识；无共识及简要理由，专家之间的讨论内容不得在审讯中提到，除非各方同意。

4 诉讼外纠纷解决机制

美国共27个州设立法案在医疗过失及责任案件中提供诉讼外替代性纠纷解决机制。在美国存在由退休的律师和法官组成的仲裁委员会，这些法官和律师往往处理过大量的医疗损害赔偿纠纷案件。《加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法》也承认仲裁解决医疗纠纷的效力。通过仲裁方式解决医疗纠纷，具有比诉讼途径较为高效的优势，并且对当事人双方具有更大的协商空间，对医患双方都有利。

目前，德国医疗纠纷的诉讼外处理机构包括4个调停所和5个鉴定委员会。调停所主要裁判处理医师的赔偿责任，而鉴定委员会仅对医师的治疗是否存在过错进行鉴定。

5 无过错医疗损害赔偿制度

20世纪70年代开始，无过错医疗赔偿制度开始成为处理医疗纠纷的一种方式。在新西兰，自1972年实施医疗损害无过错赔偿体系已经40余年，该无过失补偿制度不在于对医疗行为的惩戒，也不管该伤害是因故意或过失而产生，或该伤害应为侵权行为还是违约行为，只要伤害发生并且符合补偿要件，病人即可获得赔偿。但是病人一旦接受补偿就不可再行提起诉讼，反之也可选择诉讼而放弃补偿。之后，瑞典、挪威、丹麦、芬兰等国家也逐步建立了与医疗保险制度相结合的无过错医疗赔偿制度。在美国弗吉尼亚州和佛罗里达州，在与分娩有关的新生儿神经损伤和因接种疫苗导致的医疗损害上已经选择使用无过错赔偿制度处理医疗纠纷。在澳洲，在医院没有任何过错的情形下，政府会对此类病人支付小额福利金。

6 医疗损害风险分担机制

6.1 以美国为代表的商业保险公司模式

在美国，医生是自由执业者，并不受到执业地点等条件限制，因此医生对医疗过失行为需要承担相应的赔偿责任。同时，美国实行强制医疗责任保险制度，医生和医院都必须每年缴纳一定保险费，该保险费大约占其收入的7%左右。在发生医疗纠纷后，如果确定医院或者医生存在过失，则由保险公司向被害人支付相应损害赔偿金。根据该医生或医院发生医疗过失的情况等因素，保险公司进行风险评估后确定下一年度该医生或医院应当支付的保费。美国强制医疗责任保险制度使医生和医院从高额的赔偿金风险中解脱出来。

6.2 以英国为代表的行业组织自助模式

与美国的商业保险模式不同，英国的医疗机构以公立性为主，因此英国的医疗损害赔偿主要有两种途径。一是国民医疗服务诉讼委员会，该组织由公立医疗机构和卫生局组成，专门承担公立医疗机构在其职业范围内的医疗损害赔偿责任。二是医师维权联合会和医师保护协会，这两个协会成立之初的主要目的是维护医师的正当权益，1910以后协会开始为会员承担医疗损害赔偿责任。