北京军区总医院（北京 100700）

胸外按压(External chest compression)是心肺复苏术(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)中最为重要的环节。2010年《国际心肺复苏指南》[1]对成人胸外按压的修改内容是：(1)按压幅度至少5cm；(2)按压频率至少100 次/min；(3)尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在10s以内。而传统的人工心脏按压因存在以下问题，如：(1)按压者体力很难坚持频率100 次/min 以上的长时间CPR；(2)很难持续不断地、规律地实施胸外按压；(3)急救现场因缺乏专业医师，对胸外按压的位置、幅度、频率等要求均无法保证，造成有效胸外按压难以实现。由此产生了自动机械胸外按压的心肺复苏器，以期替代传统的人工胸外按压，提高心肺复苏的成功率。

1.胸外按压的泵机制

1.1 心泵机制

1960年，Kouweuhoven[2]首先报道了应用胸外心脏按压救治心源性猝死者并获得成功，同时提出了心泵机制，认为当心脏被按压时，由于心脏各瓣膜的生理功能，使血液沿正常血流方向前进。当放松按压时，胸廓因弹性扩张，胸腔内产生负压，大静脉血液被吸入胸腔返回心脏。

1.2 胸泵机制

20 世纪80年代Rudikoff[3]提出了胸泵机制，认为胸外心脏按压可使胸腔内压力增高，增加胸腔内静脉、动脉及胸腔外动脉的压力。因上腔静脉入口处有静脉瓣，下腔静脉入口处缺如，按压时血流返流入下腔静脉，在动静脉之间产生压力差，二尖瓣因顺血流方向而开放，使血流向前流动。放松时，胸腔内压力下降至零，从而形成胸外和胸内静脉压差，静脉壁不受压，管腔开放驱动血流返回心脏，心室再次充盈。心脏只起到血液在流动时的管道作用，而未发挥泵的作用。

1.3 左房泵机制

20 世纪90年代Matthew[4]提出了左房泵机制，认为早期按压左房是主要的血流动力源。其依据是在胸外按压时不仅存在二尖瓣和主动脉瓣的前向血流，同时存在肺静脉返流，左心房如同一个泵将血液送入左心室及反向流向肺静脉。

目前研究[5]普遍认为，心脏骤停时间是决定泵机制的主要因素。心跳骤停早期，心泵机制可能占主导地位，随着时间延长，二尖瓣乳头肌ATP 耗竭，按压时二尖瓣因不能关闭，胸泵或左房泵机制逐渐占据主导地位。

2.心肺复苏器的类型

2.1 背心式CPR(Vest CPR)可均匀地挤压胸部周径，具有肋骨骨折、内脏损伤等并发症较少的优势。通过双向胸外按压可使动静脉压力梯度增加，进而提高血流速度和心排血量。

2.2 主动加压减压CPR(ACD-CPR)是将一硅胶真空吸盘紧贴于胸廓，在主动减压时促进胸廓扩张，增加胸腔内的负压，增加回心血量，保障心室充盈。

2.3 高冲动CPR(High-impulse CPR)其机理是胸外心脏按压在高频率时存在胸腔和心血管系统共振，最佳共振频率为140 次/min，此频率可使心排血量达到最高水平。

2.4 插入式腹部按压CPR(IAC-CPR)腹部加压可增加静脉回心血量，提高左心室充盈压，进而增加心排血量。此外，腹部加压可造成动脉内血液逆流，使主动脉关闭，从而增加动脉舒张压。

3.常见心肺复苏器

目前心肺复苏器在基本原理、技术标准、辅助设备等方面已形成了一套较为完善的理论和实践体系，并出现了集通气、胸外按压、气管插管等功能于一体的心肺复苏器材。

3.1 “萨勃”心肺复苏器

是目前国内使用最为广泛的、全自动同步胸外心脏按压和间隙式正压通气的心肺复苏器。使用前需将垫板插入患者背部，连接氧源、设定按压深度后约30s 内开始工作，按压通气比例为5:1。

3.2 R301 型担架式心肺复苏器

具有体积小、重量轻、携带存储方便的优点，有独立的输氧系统，可携带氧气罐保障100%氧气供应。该设备为全开放式，在转运病人途中不受场地限制，但目前在我国院前急救中未有配备。

3.3 S-410 型担架式心肺复苏器

同R301 机型类似，是功能较为完善的轻型急救设备。集胸外按压器、吸氧装置、吸引器和输液架于一体，以氧气为动力源，可不使用电源。现已装备到我军某些重点部队。

3.4 JY 心肺复苏器

由供氧器、喷射呼吸机和多功能喉镜组成，可在充分给氧和麻药喷入后进行气管插管，短时间内安全开放患者气道，该设备也可向气道内喷入肾上腺素等抢救药物，极大的提高心肺复苏成功率。

4.心肺复苏器存在的问题及展望

正常生理状况下，心室肌的收缩和舒张是造成心室内压力变化，并导致心房和心室之间、心室和主动脉之间产生压力梯度的根本原因，而压力梯度则是推动血液在心房、心室和主动脉之间流动的主要动力。而当心脏停跳时，无论采用何种心肺复苏器材，均无法完美地模拟正常的心脏泵血和血液循环。

虽然多种心肺复苏器材已成为目前临床研究的重点，但这些装置在应用和摆放前有可能延误或中断心跳骤停患者实施心肺复苏。《国际心肺复苏指南2010》因心肺复苏器是否真能提高患者存活率证据不足，故未推荐常规性使用。此外，心肺复苏器尚存在以下问题急待解决：(1)国内外缺乏统一标准，其安全性、有效性尚待评估；(2)缺乏大规模前瞻性的观察研究；(3)不符合指南推荐的按压通气比例(30:2)。但随着计算机等技术的发展、模糊控制等理论的引入，必将实现心肺复苏器的智能化、精确化和标准化的改进。

[1]American Heart Association.2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J].Circulation,2010,122(suppl 3):S639-S870

[2]Kouweuhoven WB,Jude JR,Knickerbocker CG,et al.Closed chest massage [J].JAMA,1960,173:1064

[3]Rudikoff MT,Maughan WL,Effron M,et al.Mechanisms of blood flow during cardiopulmonary resuscitation [J].Circulation,1980,61:345

[4]Ma HM,Hwang JJ,Lai LP,et al.Transesophageal echocardiographic assessment of mitral,value position and pulmonary,venous flow during cardiopulmonary resuscitation in humans [J].Circulation,1995,92(4):854-861

[5]Alfred H,Leonary C,Elise J,et al.Cardiopulmonary by chest compression alone or with mouth to mouth ventilation [J].N Eng J Med.2000,342:1546-1553