王勋

宜宾市珙县人民医院，四川宜宾644500

肺结核的诊断进展

王勋

宜宾市珙县人民医院，四川宜宾644500

肺结核的诊断一直是临床医学的重点研究项目，一般情况下通过对患者临床症状的观察、检验痰结核菌、肺部阴影检查等方式能够得出准确的诊断结果，但是一些特殊肺结核全身或者呼吸系统病变的临床反应不易观察，可能会导致误诊、漏诊的出现。影像学诊断作为肺结核诊断的主要方式，为提高肺结核的确诊率奠定了坚实的基础。在此基础上，对患者痰结核病菌进行显微镜分析，能够在很大程度上提高肺结核的检出率，具有极高的临床价值。本文正是基于此，围绕肺结核的各项诊断进行详细研讨，旨在为今后的临床诊断提供参考依据。

肺结核；诊断进展；研究

肺结核诊断之所以面对众多的技术难点，主要是因为其呈现的胸部X线复杂，同时有相当一部分患者病理学变化不在典型人员当中，例如老年患者、糖尿病患者或者免疫系统缺陷患者都会有较高的几率出现非典型症状，对诊断带来了较大的影响，容易出现误诊、漏诊等不良情况。所以部分患者因为无细菌学证据，导致其肺结核诊断的难度上升，而明确诊断要通过活体检验、手术等创伤较大的方式才能达成，因此为了促进肺结核诊断进展，本文主要做了以下研究。

1 影像学诊断方式

影像学检查方式是临床诊断中较多采用的一种方式，主要包括X线摄影、超高速CT、高分辨CT等手段。其中高分辨率CT能够及时发现粟粒性肺结核的微小结节,对于前期的临床治疗有较大的意义。影像学检查方式的特点在于能够发现隐藏区的病变，尤其是钙化、支气管透亮相、心包腔积液等肺结核相关的影像学特点，检出的概率相比常规的胸部X线检测更高，其反映出的信息较为全面，因此能够保障肺结核的诊断准确率。

2 R-干扰素释放试验诊断技术

2.1 IGRAs对潜伏性结核感染的诊断

目前世界上约有20亿人都携带有潜伏性结核杆菌感染（LTBI），而我国更是结核病的高发地区。使用常规的临床检测难以有效发现潜伏结核菌感染。近年一些学者发现使用IGRAs（R-干扰素释放试验）能够实现LTBI的检测，即使LTBI缺乏有效的诊断标准，但是经过一系列的试验还是证明使用IGRAs能够得到比常规TST检验更高的特异性，可以分辨出健康免疫者与LTBI之间的差别，从而能够为LTBI诊断提供更加真实的依据，所以面对我国LTBI高发的情况下使用IGRAs具有必要性。

2.2 IGRAs对儿童结核病的诊断

儿童结核病在我国同样属于高发病症，同时与成人相比，儿童结核病的增加速度更快，并且逐渐成为主要的结核病发病群体。儿童结核病诊断的难点在于其痰标本获取难度较大，正是由于这个原因因此儿童患上肺结核时临床症状较为严重，结合死亡率较高，所以必须采取有效措施尽早发现儿童的结核病变。一种方式是采

用ELISPOT试验进行诊断，这种方式的敏感性以及特异性明显优于PPD，同时其受到年龄、性别等多种因素的影响轻微，因此其适宜作为PPD试验之后的辅助诊断手段。一些研究反应IGRAs的检测敏感度有时会低于TST试验，这种研究观点表示IGRAs在儿童结核诊断当中虽然具有一定的优越性，但仍旧需要一定的试验反复验证，从而明确其阳性预测值以及诊断的临界值，在这些技术瓶颈未被攻破前，仍然适用TST试验。

2.3 IGRAs对于HIV合并结核诊断

目前临床上对于结核病合并艾滋病产生的结合感染诊断还存在空白，而对于这类感染的诊断又是抑制结核在艾滋病患者中传播的必要前提。使用IGRAs对合并结合感染进行诊断，其结果收到外周血CD4的数量影响。当CD4数量低于100/μ1时，ELISPOT的敏感度会下降，同时在不超过200/μ1时，T-SPOT结果的准确性会受到影响。因此使用IGRAs进行结核病合并HIV时具有一定的优越性，尤其是灵敏度和特异性均处于较高水平，同时不受到BCG的影响，但是受到LTBI诊断标准不明确以及CD4细胞数量的影响，其结果可能出现假阴性，因此IGRAs用于合并感染的诊断准确性还需要深入研究。

3 痰结核病菌诊断

为了进一步提高显微镜的诊断效率，出现了一种痰结核菌的检查方式，即提取患者的痰标本然后经过路酸钠液化处理之后放置在离心机当中沉淀，然后进行涂片，这种检查方式能够使检出率由54%提高到63%，同时如果标本量超过5 mL也能够显著的提高检出效率，当标本量高于5 mL时候对于抗酸杆菌的检测几率能够高达90%以上，而常规随机标本量的检出率仅为73%。同时经过进一步研究，发现支气管肺泡灌洗液的结核菌检测有更高的准确性。

另外还出现了液体培养基等培养技术，能顾有效地提高检出率，其中主要包括MGIT系统、Biphase系统、Bactec-9000系统等，这种方式的特点在于培养时间相比传统培养时间得到有效的缩短，但是其成本较高，并且存在一定的污染。

4 聚合酶链式反应

聚合酶链式反应（PCR）最早出现于1985年，在较长的时间内获得了广泛的应用，但是其也存在一定的缺陷，经过研究发现，当涂（+）标本的时候，其敏感性特异性高达95%、96%、100%，但是涂（-）时则较低，仅为48%、53%、96%、99%。保证患者的特异性超过95%再涂（-）可产生50%的阳性率，有利于诊断。但是这种测试需要建立在一定的前提条件下，在对涂片检查抗酸杆菌（+）以及萘乙酸（+）后，基本能够确诊结核病，但是当不能确定抗酸杆菌（-）以及NAA（+）中存在抑制物时，需要考虑是否为非结核分支杆菌感染，对以上两者重复实验后仍为（+）则应该考虑结核病，如果两者（-）重复实验后保持不变则应该确定为无结核感染。

5 聚合酶链式反应与细菌学结合诊断技术

微小菌落技术使标本接种于7H11载玻片并培养出2W，然后通过40～100倍的显微镜能够观察出微小的菌落，并对其进行特异性分子探针识别，能够获得100%的特异性以及敏感性，是一种较为有效的检测技术。同时还有一种技术为肽核酸探针原位杂交技术，同时利用荧光素予以标记，这种技术当中荧光素标记的肽核酸探针靶位为非结合分支杆菌以及结核杆菌复合群的rRNA，能够对结合杆菌复合群以及肺结核分支杆菌进行鉴定。

6 免疫学诊断检测

6.1 结核菌素试验

结核菌素试验（PPD）技术经过长达90余年的发展，当前已经成为肺结核诊断的重要指标。但是这一技术不适宜对细胞免疫功能障碍、65岁以上老年人以及合并HIV感染者，而NTN感染患者也可能出现假阳性反应，这些情况限制了PPD技术的应用。所以有必要研制出新的特异性皮肤抗原。当前主要使用重组结核杆菌蛋白皮肤抗原（D-PPD），其属于结核杆菌复合群特异性抗原体，经过对豚鼠动物的实验显示D-PPD的延缓型超敏反应为100%，另外9种感染分支杆菌的豚鼠为阴性，这就表明D-PPD属一种复合群特异性抗原。经过观察健康者的D-PPD皮试结果，发现均为双峰型柱形图，但是PPD皮试的结果却明显不同，为偏斜的柱形图。

6.2 血清学诊断

以血清学来诊断结核病也是一种沿用较久的诊断模式，通过近年对其重组抗原的深入研究是的血清学诊断在儿童结核以及检测标本的肺外结核中都有较高的应用价值，但是其诊断效果总是差强人意，当特异性为90%～95%时可以得到较好的敏感性。目前主要研究的有脂阿拉伯甘露糖、A60抗原等，但是研究成果均存在较大的差异。

7 其他诊断技术

在细菌学诊断方面，目前出现了等温微量热技术和爆轰纳米进金刚石两种技术，均与传统培养方式相结合，其优点在于敏感度和特异度较高，同时检测速度快，能够提高阳性检出率。分子影像学的诊断成就主要体现在肺外结核以及肺结核的诊断当中。对于肺外结核以及菌因肺结核的诊断则出现了Y-干扰素释放试验的诊断方式。结核病贩子生物学主要还是基于核酸扩增为重点的检测方式上，其中Xpert Mtb/RIF技术的出现是耐药结核病诊断的重大突破，同时还能够对后期治疗进行监测。而呼吸内镜的应用也得到较大的发展，其在肺结核、纵隔淋巴结结核、胸膜结核以及气管支气管结核的诊断中能够发挥较大作用。尤其是支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检术具有创伤小、定位精准、敏感度特异度高等一系列优势，对于纵膈淋巴结核的诊断中发挥了较高的价值。

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Advances in diagnosis of pulmonary tuberculosis

WANG Xun
Yibin Gongxian People's Hospital，Sichuan 644500，China

The diagnosis of tuberculosis has been the focus of the clinical medicine research projects,usually through the observation of the clinical symptoms,phlegm n/med tuberculosis bacterium,lung shadow to check can get accurate diagnosis,but some special tuberculosis systemic or respiratory system disease clinical response is not easy to observe,may lead to the occurrence of misdiagnosis and missed diagnosis.Imaging diagnosis has become a major method of tuberculosis diagnosis,in order to improve the positive rate of tuberculosis has laid a solid foundation.On this basis,the microscope analysis was carried out on the patients with sputum TB bacteria,and can largely improve the detection rate of tuberculosis,with a high clinical value.This article was based on this,the surrounding of the diagnosis of tuberculosis in detail discussion,aimed at providing reference for future clinical diagnosis.

Tuberculosis;Diagnosis of progress;Research

R446

A

1672-5654（2014）09（a）-0196-03

2014-07-02）