冯 庚

冯庚.涉水安全与紧急救援——水中生命支持[J].中国全科医学，2014，17(3)：357-359.[www.chinagp.net]

心搏骤停是导致患者死亡的最常见原因，历届国际心肺复苏(CPR)和心血管急救指南均将心搏骤停的病因归纳为两种，即心源性心搏骤停和缺氧性心搏骤停。而在绝大多数情况下，淹溺死亡的根本原因来自于缺氧。淹溺发生后，如果严重的缺氧持续存在，随着时间的推移，淹溺者将依次发生意识丧失，呼吸停止，心搏停止，死亡。因此，对淹溺者实施CPR时，最有效的措施就是供氧和尽快建立循环，这与心源性心搏骤停的复苏是不同的。2010年指南对徒手CPR的顺序做了改变，即将既往的A(开放气道)、B(口对口人工呼吸)、C(人工循环)改为当前的C、A、B，但是这个顺序不适合缺氧性心搏骤停者，对溺水心搏骤停者的CPR仍然应该采取A、B、C的顺序进行[1]。

对于已经意识丧失的淹溺者来说，能否使其尽快得到氧气供应是其能否存活的关键。2010年指南指出：立即实施人工通气是抢救淹溺者的首要同时也是最重要的抢救措施。迅速提供人工呼吸可以提高淹溺者的生存率[2]。因此，尽快对这类淹溺者实施水中生命支持，特别是呼吸支持非常重要。该法实施越早，淹溺者生还的希望越大。国际红十字会和红新月会的《2011年国际急救与复苏指南》指出：在水中就为淹溺者实施复苏(in-water resuscitation)可为其提供4.4倍或更佳的生存机会[3]。有研究发现，及时实施徒手CPR能尽快恢复淹溺者的自主循环，进而保持其神经功能恢复良好，因此对于专业现场急救人员来说，无论淹溺者年龄大小，都应该在水中立即施行徒手CPR[4]。

水中生命支持应由受过专业训练的救援者实施，而且最好在浅水处(救援者能够站立在水中并能够头面部露出水面)开始实施；如果在深水区，救援者由于无法借力等原因，复苏效果势必受到严重影响。其主要措施及基本步骤如下。

1 尽快使淹溺者的头面部露出水面

争分夺秒地向淹溺者供氧是抢救其生命的关键步骤，这是由于导致淹溺死亡的最常见原因就是缺氧，而淹溺者的头面部无法露出水面是导致缺氧的直接根源。因此，尽快使淹溺者的头面部露出水面，让其尽快得到氧气，这是营救的第一步，也是至关重要的一步。只有这样，才能最大限度地挽救淹溺者生命。反之，如果救援者发现淹溺者后仅仅是拖着其往回游，而不是立即使其头面部露出水面，将势必延长其在水下的时间，使缺氧更加严重，导致原本能够抢救过来的淹溺者丧失生命。救援者如果携带了供氧设施，应在淹溺者头面部露出水面后，立即将供氧面罩置于其面部并打开阀门供氧。

本法适用于所有的淹溺者，无论其意识是否清醒。一旦接近淹溺者，救援者应立即使其头部露出水面，使其尽早接触到氧气。对意识清醒的淹溺者，头面部露出水面后可以改善其供氧情况，并能稳定其情绪，以便使其更好地配合营救行动，直至回到岸上。对于意识丧失的淹溺者，尽快使其头面部露出水面就更加重要，目的是头面部露出水面后有利于病情检查。如果发现淹溺者呼吸心搏停止，可以及时采用有针对性的生命支持术，如水中呼吸支持、循环支持等。尚有呼吸的重症缺氧者一旦头面部露出水面，就能因得到氧气而得救。无呼吸者头面部露出水面后则有利于迅速确诊，从而能够对其提供有针对性的生命支持。

使淹溺者头面部露出水面的方法

(1)提拉衣领法：适合于穿有衣服的淹溺者。首先让其呈仰卧位，救援者向前上方提拉其衣领，同时采取侧泳的方法把其送回。

(2)平躺法：救援者采取仰泳姿势，双手分别放在淹溺者腋下，使淹溺者仰卧躺在自己的胸部，然后用腿采用蛙泳的方式把淹溺者送回。

(3)利用漂浮物法：救援者把漂浮物给淹溺者，如帮助其穿上救生衣、将其置于救生圈中或躺在漂浮物上等。

2 水中清理呼吸道

解决上呼吸道阻塞可能是扭转缺氧连锁反应最重要的一步，由于淹溺的关键是缺氧，故通畅的呼吸道是复苏成功的重要保障。对淹溺者实施复苏时的上呼吸道管理的难度很大，其主要原因是在水中复苏时无法借力，故清理呼吸道及维持呼吸道通畅都十分困难，特别是淹溺者容易发生呕吐，使水中的气道管理难度增加。因此，救援淹溺者时的气道管理被认为是一项重大的挑战[3]。

如果淹溺者已经意识丧失，就需要尽快开放呼吸道，因此在水中实施这项措施是十分必要的。救援者使淹溺者呈仰卧位，像怀抱婴儿那样，一只手从淹溺者身下伸到其对侧腋下将其托起，将另一只手的手指伸到淹溺者口中将堵塞物勾出。

Heimlich腹部冲击法是排除呼吸道堵塞物的传统方法，从理论上讲，每次的腹部冲击可以提供450 ml的气体，将堵塞物冲出。但有人认为该法不能从气道或肺排出足够的水以帮助复苏，还有可能导致胃食管反流造成吸入性肺炎，同时使用该法可能会使CPR的时间延后，从而不利于成功复苏[3]。但本文作者认为，既然腹部冲击法有排出呼吸道异物的作用，对于仅有呼吸道堵塞而无心搏停止的淹溺者，特别是对高渗性(海水)淹溺者，该法仍然值得一试。

3 如何在水中检查意识丧失的淹溺者

对于意识丧失的淹溺者，迅速确认其是否还尚存呼吸、心搏十分重要，故对于受过专业训练的救援者来说，检查应该在水中展开，而不是回到岸上再进行。从淹溺的发生到死亡，这个过程大致可分为3个阶段，淹溺者的缺氧性病理生理变化的顺序依次是：第一阶段，淹溺者首先发生意识丧失；第二阶段，呼吸停止；第三阶段，心搏停止。上述顺序是固定的和不容颠倒的自然规律，也就是说淹溺者心搏停止不可能在呼吸停止之前，呼吸停止不可能在意识丧失之前。因此，意识、呼吸和心搏是判断淹溺者病情程度的重要指标。

3.1 根据淹溺者在水下的时间判断 在氧气供应完全断绝的情况下，淹溺者呼吸、心搏能够坚持多长时间不能一概而论，其受到多种因素的影响。如水温(水温较低时淹溺者耐受时间长)、淹溺者的年龄及身体情况(低龄者、基础代谢慢者、营养状态好者、无慢性疾病者耐受时间长)、心理素质(心理素质好，能够尽量沉着冷静、放松身体者氧耗量小，耐受时间长，而惊慌失措者氧耗量大，故耐受时间短)、淹溺后的反应(合理分配及保存体力者氧耗量小，耐受时间长，而无效自救、胡乱挣扎者氧耗量大，故耐受时间短)等。根据一般规律和经验，淹溺者在水下的时间如果超过6 min，大多数人将发生呼吸停止；如果超过10 min，大多数人已经发生心搏停止。

3.2 根据淹溺者有无反应判断 大声呼唤并仔细观察淹溺者，如果其无任何反应则断定其发生了意识丧失。

3.3 根据淹溺者的口唇、面色判断 如果淹溺者的口唇、面色及皮肤颜色红润，尽管其意识不清，也说明未发生呼吸心搏停止；如果颜色变得青紫或灰白，则说明淹溺者至少发生了呼吸停止。注意：正常人如果在温度低的水里停留一段时间，其口唇和皮肤都会变得青紫，因此口唇青紫不能作为判断淹溺者有无呼吸心跳的依据。

3.4 根据淹溺者的脉搏判断 救援者边踩水边用一手环绕意识丧失的淹溺者腋下或腰部，将其头颈部露出水面，将另一手的示指及中指置于淹溺者的喉结，然后横向滑动至甲状软骨与胸锁乳突肌之间的凹陷处并施以压力，能够触摸到淹溺者颈动脉搏动者说明有心搏，否则无心搏。注意：即使在陆地上，很多人对颈动脉搏动检查的可靠性持有怀疑态度，红十字会与IFRC的《2011年国际急救与复苏指南》指出：检查颈动脉搏动对于确定患者是否有心搏并不是一个准确的方法[3]。而在水中检查颈动脉搏动的难度更高，因此其可靠性就更差。

总之，在水中对淹溺者做出有无呼吸、心搏的判断较在陆地上的判断困难得多，因为救援者在水中无法观察淹溺者有无呼吸运动，故对其生命情况的判断要点是淹溺者淹没在水下的时间和意识状态，对入水时间超过6 min同时意识丧失的淹溺者，应按照呼吸停止处理。此时应立即展开水中生命支持。

4 水中呼吸支持

有研究显示，现场急救人员为淹溺者提供的吹气人工呼吸(提供16%氧)或淹溺者自主吸入空气(提供21%氧)即可以达到其生理正常血液氧含量水平[3]。水中呼吸支持适用于专业急救人员抢救无呼吸的淹溺者，或已经发生意识丧失、颜面及口唇青紫，但无法在水中判断是否有呼吸的淹溺者。淹溺者发生了意识丧失或/和呼吸停止，说明病情危重，甚至已经濒临死亡，此时如果及时实施正确的呼吸支持，多数情况下能够挽救其生命。

早期人工呼吸能优先逆转缺氧连锁反应，并能防止心搏骤停。如果救援者是未受过专业训练的普通人员，则不建议实施该法，勉强实施人工呼吸不仅不能确保质量，而且还会浪费宝贵的时间。此时应迅速将淹溺者转移到岸上，然后展开CPR。水中呼吸支持的方法如下。

4.1 口对鼻吹气法 该法适用于低渗性淹溺(淡水淹溺)者。抢救者位于淹溺者身侧，一边踩水一边用一只手托住其枕部，另一手捂住其口使其密闭，同时用自己的嘴含住其鼻子，然后向其鼻腔内吹气。如淹溺者是小儿，则救援者可以用自己的嘴同时将其口鼻覆盖后吹气(口对口鼻吹气)。吹气后离开淹溺者鼻子，同时放开捂住其口部的手，让其体内的空气逸出。然后再次重复同样动作，以此类推，同时边踩水，边向岸上转移。如现场有两名救援者，则一人实施吹气，另一人划水帮助两人游向岸边。注意：抢救海水淹溺者不适合该法，因为海水是高渗的，淹溺者的呼吸道及肺内有大量的高渗海水，此时吹气不但无效，还可能会加重肺损伤，故应首先采取排水措施，建议采取Heimlich腹部冲击法数次，然后再实施吹气。

4.2 挤压胸背法 适用于所有种类的淹溺，只要淹溺者发生意识丧失，在水中抢救时都可以使用该法。救援者位于淹溺者身侧，在踩水的同时一只手的手心置于淹溺者胸骨中下段(常规心脏按压的位置)，另一只手置于淹溺者背部正中，其位置与胸部的手持平即可，然后边踩水，边收拢双臂，即让两只手心同时向对侧挤压数次，然后带着淹溺者游向岸边。如果淹溺地点离岸边较远，可间隔数分钟后再次重复操作[5]。

不少文献报道，通过单纯胸外心脏按压的方法可以为淹溺者提供足够的氧气，例如梁璐等[6]报道，以每分钟有效的胸外按压100次计，足以保证淹溺者获得7.5～10.0 L/min的肺通气量。我国学者张天平等[7]通过实验研究测得单纯胸外按压每次压胸可以使淹溺者呼出的气体(潮气量)为350 ml，每分钟肺泡通气量为(350 ml-无效腔150 ml)×按压频率50次/min=10 000 ml，是正常值的2倍。国外大量文献报道了对使用常规CPR与只做心脏按压的CPR的效果比较，特别是2007年分别发表在柳叶刀(Lancet)及循环(Circulation)杂志的3项研究证实，只需单纯心脏按压就可以达到复苏目的，而不会影响淹溺者的生存率。其中Nagao等观察了1 151例心搏骤停淹溺者，发现接受传统CPR的淹溺者的生存率显著低于接受单纯心脏按压者。Iwami等观察了1 327例心搏骤停者的复苏情况，发现传统CPR与单纯CPR淹溺者的生存率接近。Bohm等观察了11 275例心搏骤停接受复苏的淹溺者，发现采用两种复苏手法淹溺者的1个月生存率相近。这3项研究间接说明，单纯按压可以起到改善通气的作用，否则复苏不可能有如此结果。尽管目前单纯心脏按压改善通气的问题尚无结论，但我们应该尝试充分利用心脏按压来对溺水者提供呼吸支持。

4.3 有条件时应在呼吸支持时对淹溺者提供浓度超过16%～21%的氧气，如果有浮力控制装置或其他浮力设备，可使用带阀面罩(BVM)吸氧器对淹溺者使用正压通气和密封面罩进行通气供氧[3]，以期达到更好的治疗效果。

5 水中心脏按压

淹溺发生后，只要淹溺者的头面部在水平面以下超过10 min并且已经发生意识丧失，无论其临床表现如何，都应按照心搏停止处理，应尽快实施CPR。心搏骤停发生后，CPR成功的决定性因素之一就是尽快展开心脏按压。由于淹溺者在水中缺乏阻力，无法实施常规手法的心脏按压，故可以采用胸部冲击法。该法的姿势类似于Heimlich腹部冲击法，只不过双臂放在淹溺者胸部，按压部位仍然是胸骨下段。救援者从后面环抱淹溺者，让淹溺者的背部紧靠自己的胸部，用右手握住左手手腕，左手虎口置于淹溺者胸骨下段，然后突然收紧手臂，以左手虎口向淹溺者施压，如此反复。按压频率为100次/min。如果是双人救援，一人实施按压，另一人拖着按压者及淹溺者游向岸边。如离岸边较远，还应在途中间断实施口对口吹气人工呼吸。如果救援者仅一人，则在实施了200次按压后即拖淹溺者游向岸边。

注意：对可疑脊柱损伤的淹溺者不应实施水中心脏按压，同时在水中转移淹溺者时要采取保护脊柱以及限制脊柱活动的措施。下述情况为高度可疑脊柱损伤的淹溺者：溺水者经过高速撞击或从高处坠入较浅的水中，淹溺者溺水前及溺水后正在从事高危险性活动，如跳水、滑水、冲浪等，并由此导致创伤。

1 Vanden Hoek TL，Morrison LJ，Shuster M，et al.Part 12：cardiac arrest in special situations：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S829-S861.

2 Kyriacou DN，Arcinue EL，Peek C，et al.Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury[J].Pediatrics，1994，94(2 Pt 1)：137-142.

3 International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies：International first aid and resuscitation guidelines 2011[DB/OL].http://www.ifrc.org/PageFiles/53459/IFRC%20-International%20first%20aid%20and%20resuscitation%20guideline%202011.pdf.

4 何庆，万智，许树耘，等.现代心肺复苏学[M].北京：人民卫生出版社，2004：85-433.

5 冯庚.侧卧位胸外心脏按压抢救淹溺儿童心搏骤停一例[J].中华急诊医学杂志，2004，13(8)：517.

6 梁璐，于学忠.脑复苏的临床研究进展[J].中国全科医学，2006，9(20)：1664.

7 张天平，梁延成.体外心肺按压复苏法试用于临床的初步探索[J].吉林医学，1990，11(6)：370-371.