APP下载

痛风性肾病的中西医诊治思路

2014-01-26尉万春

中国中医基础医学杂志 2014年3期
关键词:痛风性高尿酸证型

尉万春,李 伟

(北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)

痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢疾病,其特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成,严重者伴有关节畸形或尿酸性尿路结石[1]。痛风急性发作时,关节局部红、肿、热、痛,导致患者行动困难,重者甚至不能行走,严重影响正常的工作生活。

痛风性肾病是由于体内嘌呤代谢紊乱,血尿酸过高,尿酸盐在血中呈现过饱和状态后沉积于肾组织,特别是肾髓体和锥体部而导致的慢性间质性肾炎,出现蛋白尿、夜尿增多、渗尿等,晚期可发展为慢性肾功能不全[1]。据文献报道,在痛风患者中有显著肾功能损害的患者占41%,其中死于肾衰竭的占25%[2]。

1 西医诊断标准

依据我国最新制定的《中药新药临床研究指导原则》[3],参考美国风湿病协会1977年的诊断标准,并结合2011年中华医学会风湿病学分会的《原发性痛风诊断与治疗指南》[4],具备以下3项者即可诊断痛风性肾病:(1)具有原发性高尿酸血症病史(UA-男性>416 μmol/l,UA-女性>357 μmol/l),可以除外其他肾脏病、口服噻嗪类利尿剂、血液病、肿瘤放化疗等所致的继发性高尿酸血症。(2)至少拥有下列肾损害指标之一者: 血尿、蛋白尿、一项或数项肾功能生化指标减退、泌尿系结石、可排除其他病因导致的肾脏损害。

2 西医治疗思路

从目前研究现状看,痛风性肾病是由于长期的高尿酸血症未得到有效治疗所致,因此控制血尿酸在整个治疗过程中显得尤为重要。西医降低血尿酸的药物大致分为两类,一类是抑制尿酸合成的药物,以别嘌醇为代表,通过抑制黄嘌呤氧化酶使得血尿酸生成减少;一类是促进尿酸排泄的药物,以苯溴马隆、磺吡酮、丙磺舒为代表,通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、增加尿酸的排泄,从而降低血尿酸。痛风发作的急性关节炎期,主要以秋水仙碱、非甾体类抗炎药等止痛治疗。以上药物所引起的不良反应是不容忽视的,其中应用部分药物过久可引起肝肾功能损伤[5],以苯溴马隆、秋水仙碱为最,且患者停药后极易复发,这就大大限制了高尿酸血症临床用药。同时这也为中医学者寻找疗效确切、不良反应少的中草药单剂及合剂提供了契机。宋年研究表明[6],中药复方治疗痛风性肾病与西药相比优势明显,且具有显著改善肾功能的作用。

3 中医诊断及认识

痛风性肾病属于中医学“痹证”、 “石淋”、 ““腰痛”、“水肿”等范畴。《诸病源候论·淋病诸候》云:“肾客沙石,肾为热所乘则成淋,肾虚则不能制石。”朱丹溪《格致余论·痛风》认为,痛风之病因为“瘀浊凝涩”;《丹溪心法·痛风》中记载:“痛风者,四肢百节走痛是也,他方谓之白虎历节风证,大率有痰湿、风热、风湿、血虚。”《景岳全书·风痹》云:“风痹一证,即今人所谓痛风也,盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”《中藏经·五痹》认为,此病“入腑则病浅易治,入脏则病深难治。”《医学入门·痛风》云:“形肥勇者,多外因风湿生痰。”

4 中医病因病机

痛风性肾病的病因病机[7,8]为患者平素多食肥甘伤脾损胃,恣欲伤及肾元,两伤先天后天之本;脾虚运化失司,湿积于中焦,聚而为痰,久蕴化热,湿热蕴结,流注下焦;秽浊之邪被湿热煎灼为石,流注肾络经脉,导致血行不畅、瘀血内生。病久阻滞气机,耗气伤阴,气阴两虚;阴损及阳,阴阳两虚。久病浊邪化毒结于肾络,肾元衰竭,导致关格,虚实夹杂,病机复杂。

5 中医治疗思路

痛风性肾病的中医辨治比较复杂,目前学术上大致可分为辨证与辨病两派[9],其中持辨证论治[10]观点者最多,其又有分期辨证与分型辨证之别;持辨病论治者稍少,注重专病专方,辅以辨证用药;临床亟待建立标准的中医诊疗体系。

从整体来看,痛风性肾病的基本病机始终是正虚邪实。从辨病来讲,不论是何证型,其病机核心仍是瘀浊之邪蕴于血分,流注于脏腑关节而导致疾患,治疗自始至终不忘通利泄浊[11,12]。从辨证来讲,要辨明标与本、虚与实的主次不同。病变初期多以标实为主,需要辨清痰瘀[12]与湿热[13]的不同。后期以本虚为主,又当分清气阴两虚与阴阳两虚之别[14]。现以虚实为纲就目前的中医治法进行整体梳理。

5.1 实证治法

5.1.1 清热利湿法 适用于具有湿热证候者,临床表现为关节红肿热痛,疼痛难忍,口干咽燥,口中黏腻不爽,心烦,尿黄短赤,尤以夜间为重,神疲肢困,腰背部困重,活动不利,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数有力。方以四妙汤加减:黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、防风、羌活、苦参、茵陈、黄芩、知母、泽泻、猪苓、甘草。方中黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁清热利湿,舒筋缓急;防风、羌活疏风燥湿;苦参、茵陈、黄芩苦燥除湿;猪苓、泽泻淡渗利湿。热痛重者加生石膏、赤芍、鸡血藤、茜草;小便艰涩不畅者加瞿麦、车前草;尿血者加大蓟、小蓟、白茅根;尿中夹砂石者加金钱草、海金砂、鸡内金。

5.1.2 活血祛瘀法 适用于具有瘀血阻滞证候者,临床表现为面色黧黑,腰痛,周身关节肿痛,痛有定处,常为刺痛,固定不移,偶见患者肌肤甲错,神疲乏力,可伴下肢水肿、舌质暗红、舌边有瘀点瘀斑、苔薄白、脉弦细。方以身痛逐瘀汤加减:乳香、红花、桃仁、当归、川芎、姜黄、五灵脂、地龙、怀牛膝、羌活、秦艽。方中乳香、桃仁、红花活血祛瘀,当归、川芎养血活血,牛膝、姜黄、地龙、五灵脂活血通络止痛,秦艽、羌活祛风胜湿止痛。气短乏力者加西洋参、脱力草;腰酸痛者加桑寄生、续断、金毛狗脊;痛甚者加水蛭、全蝎。

5.1.3 化痰祛浊法 适用于具有痰浊蕴盛证候者,临床表现为腰膝关节重浊疼痛,关节肿大变形,以阴雨天表现为甚,身体困重,口淡不渴,脘腹憋闷,时见恶心呕吐,大便腻浊不爽,少尿肢肿,精神萎靡,舌质暗淡,苔厚浊,脉弦滑。方以五子涤痰汤加减:苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、皂角子、半夏、胆南星、竹茹。方中五子涤痰力量雄壮,其中加大白芥子、皂角子的用量,以搜剔流注脏腑关节的浊痰;苏子、葶苈子宣肺除痰,半夏、莱菔子和胃化痰,胆南星祛风涤痰。腹胀纳差者加槟榔、厚朴;呕恶不止者加旋覆花、代赭石;大便腻浊不爽者加炒薏苡仁。

临床常见湿热与瘀血互结证型,以清热利湿法与活血化瘀法结合为清利瘀结法治疗[15]。

5.2 虚证治法

5.2.1 益气养阴法 适用于具有气阴两虚证候者,临床表现为少气懒言,神疲肢倦,多汗,腰酸腿软,夜尿增多,手足心热,大便干结,咽干口燥,渴喜饮水或饮水不多,面色少华,可伴有骨节肿痛、舌体胖大、舌质红、苔薄白、脉细弱。方以大补元煎加减:人参、生黄芪、当归、熟地、山萸肉、山药、枸杞子、生杜仲。方中人参、山药、生黄芪补气健脾,枸杞子、山萸肉、熟地补益肝肾,当归养血活血,生杜仲补肾强筋骨。耳鸣头晕者加钩藤、葛根、天麻;口干甚者加麦冬、沙参;骨节痛甚者加秦艽、知母。

5.2.2 阴阳双补法 适用于具有阴阳两虚证候者,临床表现为神疲乏力,面色白光白,畏寒肢冷,腰酸腰痛,心中烦热,口干欲饮,不耐寒热(夏天以畏热为主,冬天以畏寒为主),或有水肿,大便或干或稀,舌体胖大,舌质暗,脉沉细而数。治宜阴阳双补为主,方以二仙汤加减:仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母、龟板胶、鹿角胶。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳、补肾精;黄柏、知母泻肾火、滋肾阴;当归温润养血;龟板胶、鹿角胶取血肉有情之品,滋补肾精之不足。若以心烦、畏热、口干为主者加大补阴药的应用,如生地、女贞子、旱莲草、桑椹子等;以肢冷、畏寒、水肿为主者加大补阳药的应用,如菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、锁阳等。

此外,若见虚实夹杂证候表现者,应参合实证与虚证2种治法综合治疗,此种复杂证型多见于关格晚期,预后不佳。

6 结语

痛风性肾病的中医治疗大多以证型分类者居多,但临床患者的证型千变万化,以有限的证型统领整个痛风性肾病的治疗显得僵化死板。本文独辟蹊径,在综合诸多研究的基础上,提出以治法分类、执虚实两端,无论证型是虚证、实证还是虚实夹杂证,无论中医证型怎样变化,只要确定相应治法的组合,对应患者相应的病机证型,就能实现病机-证型-治法-方药的精确对应,提高了辨证治疗的精确性与灵活性,能更好地提高临床疗效。诸多临床研究表明,随着现阶段人们饮食结构的改变,痰浊蕴盛型和瘀血阻滞型患者呈上升趋势,故本文特意加入化痰祛浊法与活血化瘀法两大治法,以便贴近临床实际。

痛风性肾病作为痛风的并发症,其防治的关键在于有效控制高尿酸血症。随着人们生活水平的提高,饮食结构发生了质的改变,高脂肪、高蛋白饮食习以为常,最终导致营养过剩,引起嘌呤物质代谢障碍;尤其是现代都市中青年饮食多以动物内脏、啤酒、鱼、肉、肉汤等高嘌呤食物为主,使得高尿酸血症的发病率逐年上升,且呈年轻化趋势。所以建立合理的饮食结构,多食蔬菜,减少嘌呤物质的摄入,对

预防高尿酸血症导致的痛风及痛风性肾病至关重要。

[1] 王吉耀.内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:1084-1087.

[2] 蒋李杰.尿酸肾病[J].国外医学·内科学分册,1981,8(7):293.

[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第2辑)[M].北京:人民卫生出版社,1995:179.

[4] 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(6):410-413.

[5] 李中南,吴吉萍,田昌韬.痛风及高尿酸血症的循证治疗[J].中国临床保健杂志,2010,13(5):547-548.

[6] 宋平.中药治疗原发性痛风性肾病40例[J].中医杂志,2005,46(4):284-285.

[7] 罗珊珊,曲晓璐.中医辨证为主治疗痛风性肾病45例[J].湖南中医药导报,2000,6(4):20-21.

[8] 倪清,钱丽旗,时振声.慢性尿酸性肾病病因学分析——232例临床统计分析[J].中国中医基础医学杂志,1998,4(6):53-57.

[9] 宋平.痛风性肾病的中医药研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(11):681-682.

[10] 霍保民,王梓淞.痛风性肾病的辨证施治[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(7):808-809.

[11] 王波.培土固元逐瘀泄浊法治疗痛风性肾病32例[J].福建中医药,2008,39(2):34-35.

[12] 伍新林,李俊彪.化湿泄浊祛痰法治疗痛风肾20例临床疗效观察[J].成都中医药大学学报,2000,23(2):17-18,29.

[13] 杨俊.清热化湿通络法治疗痛风性肾病35例[J].光明中医,2010,25(11):2022-2023.

[14] 金劲松.邵朝弟教授治疗慢性尿酸性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2005,6(4):190-191.

[15] 陈茂盛,吴宇红,徐业,等.清利瘀结法治疗痛风性肾病36 例[J].中医杂志,2008,49(12):1100.

猜你喜欢

痛风性高尿酸证型
高尿酸患者用药多讲究
非布司他治疗痛风性关节炎的疗效
基于因子分析及聚类分析的241例感染后咳嗽中医证素证型研究
高尿酸血症的治疗
基于自适应矩估计的BP神经网络对中医痛经证型分类的研究
芹菜素-钐配合物的合成及其抗小鼠高尿酸血症研究
X线、CT、MRI在痛风性关节炎诊断中的应用对比
糖尿病与高尿酸血症相关性分析
辨证针刺治疗不同证型干眼的疗效观察
彝药“我思”治疗痛风性关节炎60例临床观察