陈文革

(湖北民族学院附属民大医院关节外科,湖北 恩施 445000)

成人发育性髋关节发育不良(DDH)容易伴发或继发骨性关节炎，晚期患者疼痛症状重，部分患者失去生活自理能力，临床主要表现为髋关节疼痛、关节僵直、髋关节功能障碍等〔1，2〕，常规药物保守治疗难以达到满意的疗效。人工全髋关节置换手术治疗DDH效果显著。本文回顾性分析我院行人工全髋关节置换治疗的DDH继发晚期骨关节炎患者资料，总结了该手术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 观察2009年1月至2013年6月我院骨科采用人工全髋关节置换治疗的DDH继发晚期骨关节炎患者126例150髋关节的临床资料，纳入标准：①经影像学检查确诊为DDH，骨骺完全闭合；②疼痛明显，严重影响患者的生活质量；③患侧髋关节明显活动受限、强直；④骨盆X线检查示髋关节间隙变窄、软骨下骨质增生硬化、囊变等；⑤患者知情同意。排除标准：①合并其他严重内科慢性疾病，不能耐受手术；②临床症状较轻，功能受限不严重，保守治疗仍然有效；③影像学检查提示髋部骨质异常，如硬化、骨质疏松、严重缺损等，髋臼重建或义体固定困难者；④对手术效果要求过高或对手术并发症、风险不能理解者。男46例，女80例，年龄42～65〔平均(54.15±8.65)〕岁，单侧102例，双侧24例，术前均拍摄骨盆正位X线片，行螺旋CT扫描及三维重建检查，均符合晚期骨关节炎影像学表现，根据Crowe分型〔3〕Ⅰ型：52例58髋，为<50%的不完全脱位；Ⅱ型：51例55髋，50%～74%的不全脱位；Ⅲ型：14例23髋，为75%～99%的不全脱位；Ⅳ型9例14髋，为完全脱位。所有患者术前均有严重的髋关节疼痛和功能障碍，术前Harris髋关节功能评分为(42.75±9.83)分，115例患者双下肢肢体不等长，平均相差(2.89±3.44)cm，其中28例>3 cm。150髋髋臼侧均采用原真臼位置重建，义髋均采用生物型假体。

1.2方法 术前准备:①术前进行系统检查，对合并有慢性内科疾病的患者，经相关科室会诊，给予积极治疗，达到手术要求；②所有患者均拍摄X线骨盆平片和髋关节螺旋CT扫描，确定Crowe分型，制定相应手术方案；③专科体检进行髋关节Harris评分，详细记录肢体短缩程度；④与患者和家属进行良好沟通，告知手术目的、过程、注意事项等，旨在取得理解和配合。

手术过程：全麻，患髋切开与股骨颈截骨取健侧卧位，选择后外侧入路，取Gibson切口，以股骨大转子尖作为远侧三等分点，沿大转子后缘作弧形切口，逐层分离皮下脂肪、筋膜，钝性分离臀大肌，近止点切除外旋肌群，切开关节囊，显露股骨颈，保留股骨距1～1.5 cm，截断股骨颈，并取出股骨头。对于5例Crowe IV型病例，2例采用了转子下截骨，3例未做截骨。

髋臼准备并置入髋臼假体，首先清除增生的软组织与增厚挛缩的关节囊，寻找真臼；然后结合髋关节CT三维重建图像，定位髋臼的旋转中心，应用定位系统定位研磨角度，保持外展约45°前倾约15°,从小到大髋臼锉磨臼，至出现骨面均匀点状渗血为止，同时去除髋臼增生硬化的骨质，髋臼需植骨处理者，选择自体髂骨植入，保证髋臼解剖形态与功能达到髋臼假体置入的要求；最后，根据术前讨论或术中所见的骨质情况，选择安装骨水泥髋臼假体或非骨水泥髋臼假体。

股骨距准备并置入股骨头假体。首先充分暴露股骨颈，保持前倾角15°左右，选用相应髓腔锉扩髓，术中击打力量不易过大，必要时于股骨上端预置捆扎带防止股骨距劈裂，逐号扩髓达到安装股骨头假体宽度与深度要求，对于5例Crowe IV型病例中2例患者，年龄偏大，肢体短缩严重，髋关节周围肌肉萎缩严重，活动度差，难以牵拉，采用了转子下截骨。3例年青的患者术前检查发现，出现了脊柱侧弯，骨盆倾斜，但脊柱的弹性良好，髋周软装轻度粘连，肌肉萎缩不严重，活动度尚可，未采用截骨，然后根据患肢短缩的程度和软组织张力需要，选择合适的股骨头假体模型测试髋关节活动度，达到预期效果后安装合适的骨水泥或非骨水泥股骨柄和股骨头假体，最后复位髋关节，并测试人工髋关节功能。如内收肌紧张，需另行内收肌松解术。

术后处理：术后常规使用抗生素5 d预防感染，常规抗凝治疗2～4 w，术后3 d拔除伤口引流管，复查X线片，了解假体位置后，患者扶双拐杖下地活动，患肢穿丁字鞋保持外展中立位3 w，髋臼周围植骨患者，术后给予皮牵引制动，术后3 w根据情况扶双拐下地行走，术后仍残留屈曲畸形患者待3～4 w康复锻炼至髋关节完全伸直后扶拐下地至术后6 w。

1.3观察指标 术后对患者进行定期随访6个月，观察术后肢体长度差值；术后15 d、3、6个月Harris髋关节功能评分及并发症发生情况，比较术后肢体长度差值、Harris髋关节功能评分。

2 结 果

2.1术后肢体长度差值、Harris髋关节功能评分情况 115例双下肢肢体不等长患者，术后双侧肢体长度平均差值为(1.02±0.75)cm，较术前的(3.75±3.44)cm明显缩短(t=6.32，P<0.05)。本组126例患者术前平均Harris评分为(42.75±9.83)分，术后第15天〔(76.15±9.83)分〕，1个月〔(84.16±9.43)分〕、6个月〔(87.15±8.64)分〕，Harris评分与术前比较差异显著(t=36.24，29.76，51.21，均P<0.05)。

2.2术中、术后并发症情况 本组病例出现并发症4例(2.67%)，其中术中2例(1.33%)2髋小转子劈裂骨折，发生于股骨假体置入时，骨折处无移位，假体稳定，未做特殊处理，嘱患者卧床制动8 w后复查X线片，提示骨折愈合良好，开始锻炼。1例(0.67%)股神经拉伤，术后给予七叶皂苷钠治疗，7 d后症状缓解；术后1例(0.67%)1髋出现假体滑脱，给予二次手术治疗。未出现感染、深静脉血栓形成等并发症。

3 讨 论

DDH继发晚期骨关节炎的患者，髋部骨质结构发生严重变形、骨质缺损、增生硬化甚至骨质疏松，手术难度较大〔4〕，需要把握多个手术要点。

人工全髋关节置换术的入路选择，常规有两种，一种是常规的手术大切口，该种入路切口长，视野相对开阔，便于操作，但是创伤较大，并发症多，适合于肥胖、复杂病情或有合并疾病的患者〔5〕；另一种是小切口后外侧入路，该入路切口短、创伤小、并发症较少，显露效果良好〔6〕。本组病例病情清楚，无并发症及肥胖者，均选择小切口后外侧入路，改入路仅在操作时间上适当延长，其他的优势均得以显现。

该类患者大部分髋部结构失去正常解剖形态，真臼显露困难，术前需结合影像学分析，以确定软组织剥离范围与方位，为减少创伤和节约手术时间，多采取股骨颈截断术〔7〕。电凝切除增生瘢痕组织，高位脱位可沿髂骨假关节顺股骨头脱出位置向内下方探查到真臼。对股骨头严重破坏，基本消失的患者，可直接斜行截除大转子，连同附着的外展肌向上掀起，暴露真性髋臼，但注意操作轻柔，避免过度剥离。大部分患者真性臼床往往缺损严重，臼窝平浅，臼唇较短，不能稳定支持臼杯，需要根据具体情况进行重建〔8〕。本组患者术前均经CT三维重建进行分析，应用定位系统定位研磨角度，先用小号髋臼锉磨臼，逐号扩大，避免了研磨角度与深度不适现象发生，同时去除增生硬化的骨质，需植骨处理者，植入自体髂骨，保证了髋臼解剖形态与功能达到髋臼假体置入要求。

髋臼假体包括骨水泥型和非骨水泥型，非骨水泥假体对骨性臼床的要求高，但都需要较为完整的包容与负重区的有效支撑〔9〕。本组病例，对CroweⅢ、Ⅳ型髋臼条件较差的患者，经髋臼处理后，选择骨水泥固定型，其中发生假体松动的患者，为非骨水泥固定型假体，分析原因为髋臼完整度不够所致。术前应通过影像学充分评估股骨上段的畸形，分析前倾角的调整与人工股骨头的复位。股骨侧重建需着重于恢复正常的前倾角与恢复肢体等长，避免内外翻与术后跛行〔10〕。本研究对半脱位、低位脱位及股骨侧畸形不明显的年轻、骨质条件好的患者，选择非骨水泥柄，对骨质结构相对不良者选用骨水泥柄，术后证实该种方法对预防术后假体松动、下沉、滑脱有积极的意义。股骨重建晚上后进行股骨头假体模型测试是非常重要的环节，切不可对测试不达标者强行安装假体〔11〕。对于5例Crowe Ⅳ型病例，2例采用了转子下截骨，使人工髋关节复位，3例未做截骨，直接复位。2例截骨采用转子下截骨的患者，年龄偏大，患病时间长，术前检查发现脊柱侧弯，弹性差，部分已出现骨性连接，肢体短缩严重，超过5 cm，术中发现髋周肌肉组织萎缩严重，活动度差，只能通过转子下截骨，才能是使股骨假体复位，而且对另3例年轻的患者我们未做截骨，术中通过髋周软组织松解，使人工关节复位。笔者认为，对I、Ⅱ型DDH可以采用常规标准技术安装股骨假体，但对Ⅲ、Ⅳ型DDH，股骨头假体牵引不能达到真臼水平或复位后患肢不能平放者，当进行软组织松解，如仍不能达到要求，常需行转子下股骨截短术，同时纠正股骨旋转异常。是否需要截骨，术前对患者的评估很重要，术前做脊柱全长正侧位片，骨盆正位片，评估脊柱的弹性，骨盆的倾斜度。对于年龄较大，脊柱弹性差，患肢皮肤牵引或者骨牵引很难牵引下上移的股骨，需要通过术中转子下截骨，安装假体后复位髋关节。而年轻的患者，脊柱柔韧性较好，可行术前患肢皮肤牵引或者骨牵引牵引下上移的股骨。术中对髋周软组织的松解而达到目的。术中未行转子下截骨者，术后康复更好。

髋臼旋转中心是保证远期疗效和髋关节功能的关键，首先需要尽可能将重建髋臼达到真臼的水平，使股骨头的中心与髋臼的中心仍保持合理的间距，保证髋臼假体的稳定〔12〕。另外，重建臼应朝向前外，不应单纯朝外；再者，如复位困难，或复位时软组织过于紧张，经软组织松解无效，应在转子下进行截骨，以缓解血管、神经等重要解剖结构张力〔13〕，避免术后发生受压、坏死等并发症。

4 参考文献

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9虞连奎，戚 超，于腾波，等.骨水泥与非骨水泥型人工全髋关节置换治疗肾移植术后股骨头缺血性坏死的近期疗效比较〔J〕.中国修复重建外科杂志，2013；27(12)：1409-13.

10Alshayeb HM，Josephson MA，Sprague SM.CKD-mineral and bone disorder management in kidney transplant recipients〔J〕.Am J Kidney Dis，2013；61(2)：310-25.

11Abdulkarim A，Ellanti P，Motterlini N，etal.Cemented versus uncemented fixation in total hip replacement：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Orthop Rev (Pavia)，2013；5(1)：e8.

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13Nakamura Y，Mitsui H，Kikuchi A，etal.Total hip arthroplasty using a cylindrical cementless stem in patients with a small physique〔J〕.J Arthroplasty，2011；26(1)：77-81.