袁雪菲，曹 阳，张婷婷△

(1.上海中医药大学，上海 201203； 2.上海中医药大学附属岳阳中西结合医院，上海 200437)

当归首载于《神农本草经》，距今已有2000多年的历史。该品为伞形科植物当归Angelica sinensis(Oliv.)Diels 的干燥根，别名秦归、云归、西当归、岷当归。全当归根略呈圆柱形，根上端称“归头”，主根称“归身”或“寸身”。支根称“归尾”或“归腿”，全体称“全归”。 全当归既能补血，又可活血，统称和血；当归身补血，当归尾破血，性甘、辛、温，归肝、心、脾经，有补血、活血、调经、止痛、润肠之功效。

凡月经周期、经期或经量异常，或伴随月经周期或绝经前后出现的一系列症状病证，统称为月经病。该病主要是脏腑、气血功能失常，进而导致冲任失调的1种病症。中医认为，月经的产生是肾气-天癸-冲任-胞宫轴的相互调节，并在全身脏腑、经络、气血的协调作用下，胞宫定期藏泻的结果。早在《素问·上古天真论》中，即记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，说明女子从青春期到更年期的各个生理阶段都与肾的功能息息相关。《血证论·胎气》曰：“故行经也，必天癸之水，至于胞众，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月食乃下。”《景岳全书·妇人规·经脉类》指出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”故月经病治疗原则重在治本调经，而调经重在补肾调肝健脾和胃，调理冲任气血。当归既能补血、活血，又能调经止痛，为妇科要药。

1 当归治疗月经病理论基础

陈自明的《妇人良方大全》首先明确提出了“女子以血为本”的学术观点。《景岳全书·妇人规·经脉诸脏病因》云：“女人以血为主，血王则经调，而子嗣、身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。而血之所主，在古方书皆言心主血，肝藏血，脾统血，故凡伤心、伤脾、伤肝者，均能为经脉之病。”女子生理功能及病理状态与冲任和脏腑功能息息相关，其经、孕、产、乳等特殊生理功能均以血为用。五脏之中除与肾关系密切之外，与心、肝、脾也息息相关。心主血脉，肝藏血调血，脾统血化血，冲任气血相资。当归归属心、肝、脾经，三经都与“血”关系密切。《景岳全书·本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”《本草纲目》记载：“当归调血为女人要药，有思夫之意，故有当归之名。”《日华子本草》云：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血养新血及主瘕癖。”现代研究表明，当归可促进骨髓和脾细胞造血功能，显著增加血红蛋白和红细胞数。水溶液灌胃可使60Co照射小鼠内源性脾结节数增加，脾脏和胸腺增重，促进骨髓和脾细胞造血功能的恢复，防止胸腺继发性萎缩，提高动物存活率，增加脾脏内源性造血灶形成，提高骨髓有核细胞计数；对溶血性血虚模型小鼠能显著升高外周血红蛋白，促进60Co照射后小鼠骨髓细胞DNA合成。研究证明，抗贫血作用可能与当归多糖有关[1]，因此凡血虚、血滞、血瘀导致气血不和、冲任失调之月经不调、痛经、闭经等证，皆可应用。

2 当归在月经病中的临床应用

2.1 血虚

导致血虚主要有两个方面，一是血液耗损过多，新血未及补充，主要见于各种出血之后，如经、孕、产、乳失血、耗血过多；二是血液生化不足，多由脾胃运化机能减退，或瘀血阻塞脉络，即“瘀血不去新血不生”。血虚，冲任亏虚，血海不能按时满盈，以致月经后期或经量减少。《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也。”当归气香可行气，为血中气药[2]。束兰娣[3]对36例肾亏血虚型月经后期的患者,给予中药右归四物汤(熟地黄、淮山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、杜仲、鹿角胶、熟附片、肉桂、当归、川芎、白芍药)治疗3个月，观察治疗前后临床症状，以及月经周期、经量、BBT及血清E2、FSH、LH等变化，总有效率88.88%。方中当归补血活血、行气止痛，与熟地、川芎、白芍配伍组成调血补血基本方——四物汤。《医方集解》曰：“当归甘温入心脾，能养营活血，为血中之气药。能通血滞，补血虚，生血为君；生地甘寒入心肾，滋血养阴为臣；芍药酸寒入肝脾，敛阴为佐；川芎辛温入手足厥阴，润肝燥而补肝阴，升清阳而开诸郁，通上下而行血中之气为使也。”足见当归在其中的重要性。《素问》中云：“气血不和，百病乃变化而生。”月经病中常因血虚引起气血两虚，则常与黄芪、人参等同用，如当归补血汤用于妇女经期发热头痛证属血虚发热者。《金匮要略》中治妇人产后血虚而导致腹痛，亦偏用当归，方选当归羊肉汤温养血脉。气血不足，运行无力，胞胎失养导致的妊娠腹痛。张仲景在《金匮要略》组方当归芍药散治疗，重用芍药酸酐敛阴，缓急止痛为君；当归、川芎养血和血为臣，其当归宜选归身取其养血，去归尾活血之弊。《傅青主女科》“经水过多”一条：“妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者。人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎……治法宜大补血而引之归经，又安有行后复行之病哉！方用加减四物汤。”当归补血活血，配黑荆芥穗止血并引血入肝经，所以血足而归经，归经而血自静矣。邵淑芹[4]运用补血活血、止血固冲治疗经妇科检查、B超检查、宫腔镜检查等排除子宫内膜癌、子宫肌瘤等器质性病变的月经量过多50例，取得显著疗效。治疗处方(黄芪、党参、白术、丹参、当归、赤芍、生地、女贞子、旱莲草、槐花炭、地榆炭、仙鹤草)，有效率为92.0%。当归归心、脾经，脾胃为后天之本，气血生化之源，心主血、脾统血，同时足阳明经与冲脉会于气街，冲脉隶属于阳明。《女科精华》中对于万密斋调经重心脾的评价为“盖血非气行，心生血，脾统血也”。方中重用当归正取其此意，补血活血，不仅能治疗月经量多，还能纠正贫血。张晓君等[5]选用溶血性血虚小鼠作为模型研究发现,AP有升高Hb、缓解贫血症状作用。进一步选用辐射损伤小鼠为模型，以内源性脾结节法研究多能造血干细胞的功能和相对数量，以3H-TdR 掺入法对骨髓有核细胞 DNA 合成代谢进行测定，以期对其作用机制进行探讨。研究表明，AP能显著增加内源性脾结节数并促进骨髓有核细胞 DNA 合成，从而刺激脾脏和骨髓造血功能。这与临床和其治疗血虚证相一致,并提示多糖类成分为当归补血作用的活性成分之一。

2.2 血瘀

产生血瘀的原因有多方面，由虚、寒、热、痰浊等所致。“女子以肝为先天”，情志不遂，肝气郁结；经行产后，感受外邪或手术异物损伤，阻滞气机，瘀血内留胞宫，旧血阻滞冲任，新血不得归经，以致月经过多或经期延长，甚则吐衄崩漏；若经血下行受阻，则月经过少，甚则引发闭经。又瘀阻冲任，不通则痛，引发痛经。宿树兰[6]应用计算机检索治疗痛经217首方剂中，共使用427种药物2450频次。其中，使用频次在10次以上的依次为当归、川芎、延胡索、赤芍、香附等56味中药，使用总频次为1622次，当归以使用145次、相对频率8.72%位居榜首。关联规则方法分析出使用频次在10次以上的药对当归-川芎、当归-白芍、当归-香附等389组。子宫内膜异位症以“瘀血”为基本病机已得到医家普遍认同。《济阴纲目》云：“血滞积瘀于中，与日生新血相搏，则为疼痛。”崔轶凡[7]以计算机检索86篇“子宫内膜异位症”相关文献，发现使用频率较高的药物(甘草除外)为当归(频率6.4%)位居第一，其次为丹参(频率4.6%)。治疗常用活血化瘀法，代表方有王清任的3首逐瘀汤，即血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤和膈下逐瘀汤。3方均含当归，取其养血活血之意，配以活血药，使祛瘀而不伤阴血，祛邪而不伤正。《金匮要略·妇人杂病》：“妇人年五十所，病下利数十日不止……曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”组方中吴茱萸、桂枝温经散寒暖宫、通利血脉；当归、川芎、白芍、阿胶养血柔肝、活血调经；丹皮凉血祛瘀；麦冬养阴润燥；半夏、生姜降气和胃；人参、甘草补虚缓中。方中寒热虚实并用、养血祛瘀，为后世调经之祖方，与《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”之意不谋而合。当归养血而不滋腻，活血而不伤正，其药名也含有气血正当归回之意。现临床上也多用含当归复方采用祛瘀法治疗，如习长青等[8]运用补肾祛瘀汤治疗64例安放宫内节育器后经期延长，既往月经正常，经检查排除环位异常、子宫占位病变及凝血功能异常所致的阴道出血，效果显著。现代药理研究表明[9]，当归有促进造血功能、抑制血小板聚集及抗血栓形成、扩张血管、对子宫平滑肌呈兴奋和抑制双重作用等功效。

2.3 血热

脏腑阴阳失调，邪热内生，热扰冲任，迫血妄行，血海不宁，导致月经失调，多由阳盛、肝郁、阴虚而致。《汤液本草》言：“当归，入手少阴，以其心主血也；入足太阴，以其脾裹血也；入足厥阴，以其肝藏血也。头能破血，身能养血，尾能行血，用者不分，不如不使。若全用，在参、芪皆能补血；在牵牛、大黄皆能破血，佐使定分，用者当知。从桂、附、茱萸则热，从大黄、芒硝则寒。惟酒蒸当归，又治头痛，以其诸头痛皆属木，故以血药主之”。临床上用当归者不完全是寒凉之证，血热迫血妄行，甚者可见崩漏不止。《傅青主女科》中载血崩7篇，其中5篇用到当归，如“郁结血崩”中“妇人有怀抱甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而血下崩者。人皆以火治之，时而效，时而不效，其何故也”？肝郁气结，肝之性急，气结则性更急，急则血不能藏，故崩。方用平肝开郁止血汤，白芍平肝，柴胡开郁，白术利腰脐，则血无积住之虞；荆芥通络，丹皮、生地清热，当归、三七于补血之中行止血之法，自然郁结散而血崩止矣。《傅青主女科》“经水未来腹先痛”一条：“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎……治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝郁，则热之标可去，而热之本未除也。”故选宣郁通经汤，方中柴胡、香附、郁金解肝郁，山栀、黄芩、丹皮清肝火，白芍、当归养肝阴，全方补肝之血而解肝之郁，利肝之气而降肝之火，奏功迅速。又妇人忧思伤脾，郁怒伤肝，肝经郁火内炽下克脾土，脾运化失司，致湿热之气蕴结带脉之间则带下赤。傅山对此多用清肝止淋汤，血衰则火旺，养血补血则火除，湿亦尽化而为血，方用芍药平肝，当归养血，取其平肝所以扶脾之意。现代临床上也多遵此意。李瀚[10]选用归脾汤加减(黄芪、白术、党参、木香、龙眼肉、炙远志、当归身、炙甘草、生姜、大枣)治疗血热型崩漏50例，痊愈26例，显效13例，好转8例，总有效率94%。其中当归养肝生心血、健脾益肾气，使血有所归，从而补气摄血、止血固冲。付钧[11]用逍遥散加失笑散治疗52例湿热型经间期出血(当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、炒蒲黄、五灵脂、甘草)，总有效率100%，方中当归、白芍养血柔肝、缓急止痛。

2.4 血寒

经期产后调摄失宜，外感寒邪，或过食生冷，或冒雨涉水，寒湿内侵，或素体阳虚，虚寒内生，寒积冲任，凝滞胞脉，血海充盈延迟而导致月经后期，月经量少，甚则闭经。张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”方中君为阿胶滋阴养血安胎，艾叶暖胞宫，川芎、当归温养血脉，芍药、甘草缓急止痛。《傅青主女科》曰：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉，居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”女子胞宫喜暖恶寒，寒凝胞宫日久，血寒凝滞，胞脉受阻不能摄精成孕。殷一红[12]应用计算机分析古代50部中医经典著作中治疗不孕症250首方剂中的150味药物，其中补血药的味次最多为341次，频率为15.34%，单味药当归的使用次数最多为136次,使用频率为 6.12%；川芎的使用次数次之为115次,使用频率为5.17%。陈素庵《妇科补解·调经门》云：“女子经血易行，一毫不可壅滞。”根据“寒则热之”选当归温经补血，可见当归之重要性。宁秀艳[13]运用补阳还五汤辨证加减治疗血寒型继发性子宫性闭经59例(黄芪、当归尾、赤芍药、桃仁、红花、地龙)，总有效率86.44%。补阳还五汤始载《医林改错》，现代药理研究表明[9]， 当归有促进造血功能、抑制血小板聚集及抗血栓形成、扩张血管，对子宫平滑肌呈兴奋和抑制双重作用等功效。

3 讨论

蔡小荪[14]认为，女子经候皆依血为基础，气为动力，因此调治月经病总以气血为纵轴，主张养血为先，“气血冲和，万病不生”。当归在《神农本草经》中“主咳逆上气……妇人漏下，绝子，诸恶疮疡、金疮。”《日华子本草》言其“破恶血，养心血，及主癥瘕，肠胃冷”。《本草别说》云：“使气血各有所归。恐当归之名，必因此出也。” 当归归心、肝、脾经，肝肾同源，女子以血为用，而血藏于肝，肝脏体阴而用阳，主疏泻，精血互化，保证妇女以血为用的物质基础[15]。当归补血活血、调经止痛，可治疗血虚、血瘀、血热、血寒等妇科诸病。历代医家以当归为主治疗妇科疾病也很多，如《医学正传》中调经散、和经汤、当归芍药散等；《景岳全书·本草正》中言当归“专能补血”、“又能养血”，具有“养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志”的功效。张仲景不仅推崇熟地，也偏爱当归，一补精一补血，为张景岳常用药对之一。傅青主用白芍、当归也远多于其他药物[16]。在现代临床上当归应用也更加广泛，如对子宫平滑肌和支气管平滑肌的松弛作用，抑制血小板聚集及促进红细胞的生成、抗氧化的作用等。其有效成分药理作用机理研究已成热点，新的药理报道不断出现。因此，探讨当归在月经病中的临床应用，挖掘其妇科要药的功效，具有广阔的应用前景以及重要的开发价值。

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