任艳芸，杨景锋，文颖娟

(1.陕西中医学院附属医院，西安 712046;2.陕西中医学院，咸阳 712000)

罗天益，字谦甫，元代真定藁城(今河北藁城县)人。生活于金末元初，学术思想突出表现为重视脏腑辨证、脾胃理论及药性药理的研究，为易水学派理论形成和发展过程中承前启后的一位重要医家。《卫生宝鉴》系其晚年所著，也是反映其主要学术思想之著作，除继承发扬了李杲的脾胃理论外，参及诸家，重点结合自己的临床实践，分门辨证无不详尽，针法本草应用有序。尤其论及中风辨证和治疗独树一帜，对后世临床指导意义甚大。

中风一证，汉唐及宋初多以“内虚邪中”立论而成外风论。金元时期，许多医家从“内风”立论，如河间主“心火暴甚”，李杲认为“正气自虚”等。而罗天益则注重外风与内风并举，区分中脏与中腑、六经辨证与内伤调治并重，调和气血与疏通经络兼备，针药并用，诸法兼施，使中风的辨证和治疗向前迈进了一大步，引导此后中风的病机和治疗向多样化发展，使中风学说日臻完备。

1 重视外风，兼顾内风，分清脏腑，重点调治

罗天益从《内经》论述风证的病机出发，“风者百病之始，善行而数变”。风性多兼，合邪致病。从这点来讲，他所主张的中风病机仍然以外风为主，符合当时金元医家在中风病机上的认识趋势。治则以静制动，或以静胜躁，是养血也。在流行汗下吐法的金元时代里，他亦认识到中风病机的特殊性，果断提出治疗中风须少汗，亦宜少下，因“多汗则虚其卫，多下则损其荣，汗下各得其宜”。论及中风病机及病位则有在经在络之分，中风之病证有中脏中腑之别。其中腑者，“恶风恶寒，拘急不仁;或中身之后，或中身之前，或中身之侧，皆曰中腑也，其病多易治”。其中脏者，“唇吻不收，舌不转而失音，鼻不知香臭，大小便秘结，皆曰中脏也，其病则难治”[1]。他所主张的中风虽以外风立论，但已涉及内风，内外并举[2]，所述临床特征除了太阳中风证以外，风中经络而拘急不仁、麻木或肢体活动不灵等，与当今论述中风之中经络相符。而至于中脏之神志昏聩、口唇开阖不利、语言不利、香臭不闻、视物不清等，亦合今之中风之中脏腑危候。关于中风的防治，罗天益秉承金元之前的学术思想，但已超出其时用汗下之法的局限。他认为，中风宜治其在经，虽有汗下之戒，而有中脏中腑之分。中腑者宜汗之，中脏者宜下之。对中风之证，虽有可汗下之证，但却不可过也。中风不论中脏中腑，初证既定，宜以大药养之。还当须“按时令而调阴阳，安脏腑而和荣卫”。中腑者，先以加减续命汤随证发其表;中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞，体现了中腑者汗之，中脏者下之的通治之法。一般而言，中腑者病情轻、病位浅，发表以散之。中脏者病情重、病位深，而以攻下为则。除此之外，罗天益还提出如表里证已定，别无变端，则以大药和而治之，体现表里兼治、气血俱和之法。

2 六经辨证，兼顾内伤，突出和药

在中风调治过程中，参合四时五气，同时结合六经辨证思想，以小续命汤为主进行调治则适应一切中风，罗天益将续命汤作为中风的通治之方。对于外风邪中，则用小续命汤(麻黄、人参、黄芩、芍药、甘草、川芎、杏仁、防己、官桂、防风、附子等)通治八风五痹痿厥等疾。若太阳中风无汗恶寒者，则用麻黄续命汤以解表祛风，同时配合针太阳经至阴、昆仑等穴引邪外解。太阳中风有汗恶风，则用桂枝续命汤解表祛风，并针风府以祛风。如中风无汗、身热不恶寒，则用白虎续命汤清阳明之热而祛风。中风有汗身热不恶风，葛根续命汤疏风解表祛风，同时宜针陷谷、刺厉兑以去阳明之贼邪，泻阳明之实热。如中风无汗身凉，用附子续命汤温阳驱散风邪，同时宜针隐白去太阴之贼邪，此为太阴经中风也。中风有汗无热，桂枝附子续命汤主之，同时宜针太溪，此为少阴经中风也。凡中风系于少阴厥阴，或肢节挛痛，或麻木不仁，宜羌活连翘续命汤主之。他指出，凡治中风，如不审六经之证而进行随证加减，虽治与不治无异也。同时在中风的治疗上，罗天益充分运用针药技术，补泻兼施，辨证时结合六经分证的思想也是其在临床上以实践为本思想的重要反映，借以汲取各种治疗方法的优点，相互结合，最大程度地发挥其治疗效应。

如中风外无六经之形证，内无便溺之阻隔，是为血虚筋脉失于濡养，故罗氏提出此种病机系为金元之后发展的中风之内风病机，临床表现为手足不能动，舌强不能言，治疗给予大秦艽汤养血荣筋、舒筋活络;若内有便溺之阻隔，则以三化汤(厚朴、大黄、枳实、羌活)通腑泄热。若内邪已除，外邪已尽，当服愈风汤以调补肝肾、补气和血。在其应用过程中，还需注意四时阴阳之气而加减化裁，同时强调在季节更替之时，应根据气候变化的情况适时增减药物，尤其是与时令相关的药物。即便如此，罗天益仍然强调临证时需仔细辨证，应审病之虚实，气候之所宜，邪气之多少，五脏之偏盛偏衰，荣卫气血之盛衰而论治，才能获效。

3 调和气血，预防先兆，针药灸法同施

中风者病情多重且善行数变。或外风入中，或内虚邪中，或中脏中腑，都是全身气血阴阳平衡失调的集中表现。或风气内动，气血逆乱，发为中风;或气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中;或气血痹阻，形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿，痹阻经络，导致喎僻不遂。如《诸病源候论》言:“偏枯者，则血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于身半，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。”风者能动而多变，宜以静胜燥，是养血也，宜和，行荣卫壮筋骨用天麻丸(附子、天麻、牛膝、萆薢、玄参、杜仲、当归、羌活、生地黄、独活)以补肝肾、强筋骨，养血以和荣卫。同时应根据病情轻重进行剂量的调整。在论治中风的过程中，注意到许多中风患者起病前即有先兆症状，故此他指出，“凡人初觉大指次指麻木不仁或不用者，三年内有中风之疾也。此时，应先以愈风汤、天麻丸以和解气血，疏通经络。此治未病之先也，是以圣人治未病，不治已病”，体现了预防为主的思想。

中风因其中脏中腑不同、中经中络之分，故治疗应分而论治。罗天益在论治中风时，除按照六经辨证、脏腑虚实辨证、气血辨证之外，针药相兼，择优而选[3]。风中经络，应用针刺的方法使邪从经络而解，他提倡用大接经从阳引阴或从阴引阳法治疗中风偏枯，从足太阳经开始，终于手太阳经为从阳引阴;从手太阴经开始，终于足太阴经为从阴引阳;按照十二经脉气血流注的次序，主要刺十二经脉的井穴而治病，遵从其气血流注的次序而施以不同的治法，从而使中风偏枯之病证得以好转。对于不同的中风病证，列出针刺的主要穴位:针手太阴经之列缺治疗中风半身不遂;针天府治疗卒中恶鬼疰不得安卧;针手阳明经之肩髃、曲池治疗中风半身不遂;针足阳明经之大巨治疗偏枯四肢不举，针冲阳则治疗口眼㖞斜和足缓不收;针手太阳之腕骨治疗偏枯狂惕;针足太阳之转阳治疗风痹之麻木不仁和四肢不举;针足少阴之照海则治疗大风偏枯、半身不遂;针足少阳经之阳陵泉治疗半身不遂;针环跳则治疗风眩偏风、半身不遂、失音不语;针手阳明经之天鼎则治疗暴喑并喉痹;针合谷则治疗喑不能言;针足阳明经之颊车、地仓治疗中风不语饮食不收;针手少阴经之阴郄治疗喑不能言;针手少阳之支沟治疗暴喑不语;针手太阳之天窗亦治疗暴喑不能言;针足少阴之通谷亦治疗暴喑不语;针手厥阴之间使亦能治喑不能言，可谓病证鲜明，治法明晰而独特，验而效著。

对于灸法在中风中的应用，罗天益亦有自己的独到见解。对于恢复中风导致的口眼㖞斜、手足不遂等证，辨证之后果断使用灸法，则可疏散风气、疏通经络、调节脏腑气血，使病体康复[4]。这则有别于当时金元医家对中风病机的认识。金元医家认为中风偏于外风之说极为盛行，灸法相比于针法来说，祛邪的应用在治疗中难以把握。如治疗“中风导致的眼戴上不能视者，则灸第二椎并第五椎上各七壮，一齐下火炷，如半枣核大，立愈”，说明其疗效立竿见影。对于中风中经脉导致的口眼㖞斜，亦可灸头面部穴位如聪会、颊车、地仓等穴位;并指出中风口眼㖞斜与中风病灶之间的关系，罗天益认为，凡向右者，为左边脉中风而缓也，宜灸左陷中二七壮;凡向左者，为右边脉中风而缓也，宜灸右陷中二七壮，艾炷大如麦粒，频频灸之，以取尽风气，口眼正为度。如出现风中脏腑等证，同样亦可用灸法以起沉疴。风邪中腑后出现手足不遂等证，可灸百会、发际、肩髃、曲池、风市等穴，良久乃已。病在左则灸右，病在右则灸左。如出现中风中脏表现为痰涎上涌、言语不清、神识昏聩者，应立即予以清泻肝火之灸法:取穴百会、大椎、风池、肩井、曲池、足三里、间使等穴，主治心中愦乱、神思不怡。此法亦能灸治猝死:中风入脏，突然猝死，亦用此法灸之，并亲举实例以验证之，无不显效。“真定府临济寺赵僧判，患中风，半身不遂，精神昏愦，耳聋鼻塞，语言不出……诊其两手六脉弦数。此脏腑俱受病邪，先以三化汤，散其壅滞，使清气上升;次与至宝丹、安心定志养神，使各脏之气上升，通利九窍。五日音声出，语言稍利，后随四时脉证加减，用药不匀，即稍能行步，日以绳络其病脚，如履阈或高处，得人扶之方可逾也。又刺十二经之井穴，以接经络，翌日不用绳络，能行步。几百日大势尽去，戒之慎言语，节饮食，一年方愈”。在对中风重症的救治中，罗天益能迅速分清标本缓急，区别中脏中腑，先以三化汤导其壅滞，再用至宝丹开窍通络，同时给予疏利气机，先后有序，主次分明，5 d则声音即出，语言稍利;此后则根据脉证进行加减调和，待稍能行步再用功能锻炼方法恢复肢体功能。在古代医家的记述中，此种功能锻炼的方法是非常珍贵的，用绳子缚住病侧肢体，尽量抬高，配合行走，与我们现今功能锻炼的方法与机理是十分接近的。在促进肢体功能恢复的过程中，并非单一的功能锻炼，而是配合针刺的方法，或以大接经的方法刺其井穴，以使经络疏通。同时在此过程中，注重中风易患因素的防治，调情志、节饮食等，促进痊愈。此病案全面反映了罗天益治疗中风中脏腑病证的学术特点，根据病证的特点分清标本缓急，防治过程中针药并用，急性期和缓解期分别辨证施治，同时注意预防中风再发，尽可能减少高危因素，令现今我们在辨治中风中认真学习。

综上所述，罗天益在治疗中风时突出中脏腑与中经络的证治不同，重视脏腑病机与六经辨证相结合，尤其突出调和气血的地位，同时根据中风的标本缓急进行分期辨证，证治明晰，并给予针灸药物相辅相成，配合功能锻炼，故而疗效卓著。

[1]罗天益.卫生宝鉴[M].北京:人民卫生出版社，1987.

[2]赵锐，王琳，李成文.罗天益治疗中风浅析[J].河南中医，2005，25(10):24-25.

[3]袁宜勤，钟艳.罗天益针灸医案特色探析[J].中医研究，2010，23(4):67-69.

[4]张弘，秦玉龙.罗天益灸药并用治验[J].江西中医药，2009，40(5):19-20.