颈动脉支架植入术围手术期常见并发症及处理

2014-01-26林祝春

中国医药指南 2014年36期

关键词：植入术脑血管球囊

林祝春侯霖

（济南市第一人民医院神经内科，山东济南 250011）

颈动脉支架植入术围手术期常见并发症及处理

林祝春侯霖

（济南市第一人民医院神经内科，山东济南 250011）

颈动脉支架植入术（CAS）是治疗颈动脉狭窄和预防脑梗死的有效方法之一，近年来临床应用越来越多，但围手术期并发症发生制约其发展。本文重点介绍颈动脉支架植入术的常见并发症及防治防法。

颈动脉支架；植入术；围手术期；并发症

目前已知道缺血性脑卒中最常见危险因素为颈动脉粥样硬化导致的颈动脉严重狭窄，而颈动脉狭窄血管内成形术和支架植入术因微创、手术操作简单、疗效好、适应证广、患者易接受等特点而受到患者及医师重视，发展较快，随着手术增多，各种并发症亦逐渐增多，甚至致命的并发症。现将颈动脉支架植入术（CAS）围手术期常见并发症及处理方法进行分析。

1 心率减慢，血压下降

术中术后心率减慢血压下降为颈动脉支架植入术最为常见并发症，主要由于颈动脉起始部、颈动脉窦部中重度狭窄进行球囊扩张或支架植入时或手术后，刺激颈动脉窦压力感受器。此并发症持续时间一般为手术过程中至术后3周。其原因考虑往往因为颈动脉窦部明显狭窄时由于球囊或支架的释放刺激颈动脉窦所致是颈动脉窦部压力感受器易感性增强、迷走神经张力增高有关。有研究表明，颈动脉窦部支架植入约有22.4%发生低血压（收缩压<90 mm Hg），约有27.5%心率减慢（心率＜60次/分钟）。

应对措施：①如果下降程度不大，一般无需处理，嘱患者咳嗽后约数分钟可自行缓解。②重度狭窄患者可用2 mm小球囊扩张，一方面可使保护伞顺利通过狭窄处，另外可预先了解颈动脉窦敏感程度，若心率下降较明显可在球囊常规预扩张或支架植入时常规给予阿托品0.5～1 mg。③基础心率在70次/分钟左右的患者球囊常规预扩张或支架植入时常规给予阿托品0.5～1 mg。④两侧颈动脉重度狭窄患者，应尽量分次手术。⑤若患者有基础心脏病如窦性心动过缓、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞的应术前安装临时起搏器。⑥血压下降患者，应注意扩容、静脉滴注或持续泵入多巴胺，维持血压在收缩压100 mm Hg左右，应不高于120 mm Hg，以免血压高导致高灌注综合征。

2 栓子脱落

这是CAS最常见，也是最难避免的一种并发症，可发生在导管推进时及球囊扩张或支架释放时每个阶段，也有一小部分发生在术后2～3 d。早在1998年有研究证明，CAS致栓子脱落导致脑卒中的发生率高达19.2%，但近来保护装置的应用使这一数率降到1.8%。

其原因可能与患者年龄大、狭窄程度、狭窄斑块面积和长度，多发性狭窄以及三酰甘油、胆固醇水平有正相关，而导致在球囊扩张狭窄部位和释放支架时对狭窄部位不稳定粥样斑块的挤压和切割及撕裂，从而导致栓子脱落，目前TCD监测已证实导丝导管通过病变部位及球囊扩张，支架释放时可见大量微栓子信号，术后行颅脑MRI-TWI亦证实这一点。

预防及处理措施：①规范术前术后双抗治疗，术中肝素化，术后72 h内低分子肝素皮下注射。②严格掌握适应证、禁忌证。③应用保护装置。④保护装置的大小要求与颈内动脉匹配。⑤手术操作过程中要熟练、轻柔、仔细，避免手法粗暴。⑥小栓子脱落一般预后较好，无需特殊处理，形成大面积梗死按脑梗死处理，据情可术中及时r-tpa动脉溶栓治疗。⑦建议预扩张，可将颈动脉狭窄部位的粥样斑块压扁、撕裂，但应尽快支架覆盖，可降低斑块脱落风险。

3 脑高灌注综合征（CHS）

是CAS较为严重、甚至致命的并发症之一，其主要症状为术侧中或重度头痛、神经功能缺失（偏瘫偏盲、失语、反应迟钝等）、癫痫部分发作甚至大发作、脑出血等；其发生时间为术中、术后早期，最长时间可见于术后3周，但大部分出现在术后几小时（2～3 h）到几天，平均时间为术后5 d内。

主要机制：绝大多数学者认为，颈动脉高度狭窄导致脑血管长期低灌注，脑血管细小动脉代偿性扩张，从而导致缺血区脑血管自动调节功能降低，血脑屏障亦发生改变，颈动脉支架释放后脑血流量急剧增加（高灌注），缺血区脑血管无法适应此剧烈改变，血脑屏障性能出现改变，脑细胞水肿或出血，神经症状出现。有研究证实，当TCD显示大脑中动脉血流速度超过术前基础值的1.5倍后，脑出血风险明显增加。但有部分学者认为，可能与压力感受器的功能障碍有关[1]。

危险因素：①高龄，年龄>75岁；②高度颈动脉狭窄；③糖尿病；④新发急性梗死（4周内）；⑤脑血管侧支循环不好：双侧颈动脉严重狭窄，颅底Willis环发育不良。

预防及处置措施：①术前应充分脑血管造影，评估脑血管侧支循环，双侧颈内动脉重度狭窄患者应分次手术，严格掌握适应证、禁忌证。②术后应床边TCD监测，早期干预，避免CHS发生。③术后应严格控制血压，收缩压控制在100～120 mm Hg，维持48～72 h，其后维持血压低于基础血压10%～20%，推荐应用乌拉地尔、拉贝洛尔控制血压，不增加脑血流，不建议应用硝普钠、硝酸甘油，期增加脑血流。④出现CHS应立即中和肝素、脱水、清除氧自由基，必要时脑血肿穿刺引流。

4 脑血管痉挛

为操作过程中常见并发症，若不注意可导致严重后果。可能与以下因素有关：①脑保护装置在血管内移位。②血管迂曲严重，导致导管对血管张力过高。③脑保护装置过大与血管内经不匹配。④操作手法粗暴。

预防及处理措施：①术中应持续泵入尼莫地平2～6 mL/h。②操作手法轻柔。③导引位置合适，避免导管头顶在血管壁上。④术中出现血管痉挛可从导引导管缓慢注射罂粟碱30 mg。⑤选择合适保护伞。

5 CAS后支架内血栓形成

支架内血栓形成发生率低，约为0.5%～2.5%，其原因可能与预扩张、支架释放时撕裂血管内膜，血小板在损伤的血管内膜下聚集所致。发生时间一般在支架释放后数小时至1周内。

预防措施：①术前5 d规范双抗治疗（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，每晚1次）。②术中肝素化。③术后3 d低分子肝素皮下注射。④术后使用阿司匹林、氯吡格雷3个月，后单独应用阿司匹林治疗。⑤若术中出现，应立即药物溶栓、机械取栓等尽快恢复血流，尽量避免造成不可逆损伤。

6 穿刺部位皮下血肿

是DSA和CAS常见并发症，其严重并发症为腹膜后血肿，主要原因为穿刺部位不正确，下肢制动不良，压迫止血方法不当，凝血功能障碍。腹膜后血肿原因为穿刺部位过高及透壁穿刺，是可致命严重并发症，若术中或术后出现血压下降、休克表现，应及时穿刺部位造影或腹腔B超，可术中封堵或外科手术处理。皮下血肿，轻者无需处理，重者可加强红外线照射等理疗促进吸收。