李荐中，陈斯婧，王海娜

1 病史

阿芳，女，49岁，机关干部。两年前的一天，阿芳向姐姐透露，自己的一位高中男同学(政府官员)最近一段时间，总是通过某些方式，如变换不同号码的手机向其发送关切的问候，明显地感到对方是在追求自己。此后还有几次类似的表露。至今年3月，阿芳突然向姐姐宣布：已经与丈夫办理了离婚手续，只等待那个“男同学”离婚后，两人再结合。姐姐非常惊异，托社会朋友借故宴请，见到那位“男同学”，并婉转提及是阿芳的姐姐时候，对方告诉阿芳姐姐：快给你妹妹看一看医生吧，阿芳总是给我打电话，说一些莫名其妙的话，还经常到我的办公楼前与门卫打听我的情况，弄得别人议论纷纷。因此姐姐多次告诫阿芳，“男同学”并非对你有意，不要招惹是非。阿芳逐渐改变态度，认为“男同学”恼羞成怒，为了保护他自己的名誉而要加害于她。最近一周，经常发现住处周围出现可疑车辆监视她的行踪。某些车牌号码的数字谐音都暗含警告之意。阿芳对此越来越恐惧，只好到姐姐家里“避难”。姐姐遂带领阿芳去某专科医院就诊，并诊断为精神分裂症。此后，姐姐不放心又带其找本医生咨询。

2 背景

据阿芳姐姐介绍，阿芳年轻的时候容貌超群，是校花，追求者众多。进入职场后，也一直受人欢迎，不乏爱慕之人。然而，阿芳的家庭生活一直不令自己满意，主要因为丈夫仕途不顺，个性孤僻，又没有较好的经济能力，因此家庭诸事常常由阿芳自己张罗操办。近两年阿芳月经不规律，半年前月经停止。两系三代内否认精神疾病家族史。

3 一般状态和心理状态检查

身材适中，皮肤白皙，精心打扮，着装大方得体，略显拘束。意识清晰，接触略被动，交谈可以深入，主要谈及被追求与后来被迫害的经历，伴随相应的表情与情感体验。当医生问及躯体症状时，能够主动回答各种症状表现。未见思维联想障碍，但存在明显的思维内容障碍，妄想内容较为荒谬，有一定泛化。对于妄想内容，比较在意，时时警觉，因此判断自知力大部分丧失。然而知、情、意未见明显不协调。除“被钟情妄想”、“关系妄想”和“被害妄想”以外，未查出其他精神病性症状。

4 提问

4.1 如何诊断？

4.2 治疗中应该注意什么？

4.3 治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4 治疗的理论依据是什么？

5 解答

5.1 诊断 该案例诊断为“更年期偏执状态”。诊断依据：一是阿芳正处于更年期阶段发病，其病程进展与月经变化相一致；二是虽有妄想存在，但是妄想不及偏执性精神障碍那样牢固而持久，也不像精神分裂症那样支离、泛化和“等闲视之”；三是阿芳接触良好，自知力没有完全消失，情感反应协调，对医生的问诊和反馈意见表示信赖依从；四是病前个性开朗，无精神疾病阳性家族史。

5.2 治疗注意事项

5.2.1 耐心倾听患者陈述 从患者的叙述中可以了解和分析妄想的程度和特点，以及患者对待妄想的态度，便于鉴别诊断和采取治疗措施；还会给患者留下“有耐心”的印象，便于提高患者对治疗的依从性。

5.2.2 关注患者身心体验 女性在更年期阶段，往往有大量的躯体不适与自主神经功能症状，如疼痛、心慌、胸闷、胀气、便秘、潮热、畏冷等症状；另外还常有焦虑、抑郁等不良情绪；失眠也经常发生。主动关心患者的这些体验，既有助于鉴别诊断，又使患者感到温暖和亲切，可以提升患者的信任感。

5.2.3 心身综合调整原则 更年期偏执状态主要缘于体内的内分泌变化，因此宜采用综合治疗的原则。统筹解决心身两方面问题。

5.2.4 避免过度探讨妄想 与患者探讨妄想内容其目的主要是搞清楚妄想的特点，但是应该注意不要试图与患者争辩妄想的荒谬性。因为患者的自知力不完整，辩论不但起不到治疗作用，还会给患者留下不良印象，认为医生不理解自己。只有在患者经过一段治疗后，妄想明显动摇的关口方可与其讨论妄想的荒谬性问题。

5.3 治疗思路、经过与结果

5.3.1 接纳 医生：“听姐姐说，这些天你很恐惧，因为有人想要加害你，是这样吧?”阿芳：“是的。”医生：“看来你遇到麻烦了，我想知道，他们是通过什么方式来加害你呢？”于是阿芳打开了“话匣子”。

5.3.2 安慰 医生：“听了你刚才的讲述，理解了你紧张害怕的原因。不过，刚才听姐姐介绍说,你的姐夫在社会上很有实力，他们夫妻两个准备动用一些资源，去找你的那个‘男同学’，对他提出警告。相信他们一定会妥善解决你的问题。这两天你就住在姐姐这里，待这一问题得到解决，你再回去好吗?”阿芳紧张的表情有所缓解，露出一丝微笑：“嗯，谢谢。”

5.3.3 解释 医生：“据我从医经验，女性在更年期是有很多苦恼的，包括许多身体不适和不良的心情，比如失眠、心慌……，这些表现你有哪些呢？”阿芳：“好像一大半都有。”医生：“那你会很难受的，我想为你制定一个治疗方案，主要是各种药物治疗，目的是减轻这些烦恼，你会同意吗？”阿芳：“那太好了！”

5.3.4 私嘱 医生与阿芳姐姐单独交谈，指出：除了调节自主神经功能的药物以及抗焦虑药以外，其中的抗精神病药应该更换药瓶或瓶签说明，以免影响患者对治疗方案的依从。

5.3.5 结果 两天后，阿芳姐姐打电话说，阿芳紧张情绪大部分消失，睡眠改善，但是一旦问她“男同学”的事情，她依然喋喋不休，试图说明那是“真实的”。医生解释：情绪和睡眠先行改善，是由于抗焦虑药发挥作用较快的缘故；而妄想没有减轻，是由于抗精神病药的起效较慢，对于妄想，往往需要20～30 d，甚至更长时间，才可显效。又过20余天，阿芳姐姐再来电话说，阿芳现在心情不错，昨天晚上一起去歌厅唱歌，平时在家搞“十字绣”，而且不再谈“男同学”的事情了。

5.4 治疗的理论依据

5.4.1 哲学理论 尽管阿芳对躯体症状和情绪症状有自知力，但是对于“妄想”是基本没有自知力的。因此不能直接告知这是病态症状，因可能引起对方不信任感而不配合药物治疗，只能设法加以淡化，而以其他方式暗渡陈仓。唯物辩证法认为，事物都是普遍联系的[1]。利用这一原理，医生着重强调更年期躯体不适和情绪不佳带来的各种“难受的”体验，以调整这些症状为理由，取得患者对药物治疗的依从，从而为主要矛盾(必须应用抗精神病药物，妄想方能尽快消除)的解决提供了“合理的”平台。

5.4.2 心理学与精神病学理论 变态心理学认为，妄想是在病理基础上产生的歪曲的信念、错误的判断和推理[2]。精神病学则认为，妄想等精神症状的产生与脑内某些神经递质的浓度变化有关[3]，因此强调应用抗精神病药物来调整脑内某些神经递质的浓度，对于妄想有肯定的治疗作用。人本主义心理学十分关注人的精神需要[4]，对于一个平时注重衣着打扮的美女来说，受到异性的关注想必是十分重要的。阿芳现已徐娘半老，在更年期阶段所接受的身体变化信息无不提醒她，更年期过后，即将步入老年，容貌优势将风光不再。在此心理背景下，对异性态度产生敏感，诱发被钟情妄想等，也就不难理解了。

5.4.3 辩证统合心理疗法 该疗法是以唯物辩证法作为临床思路而统合心理治疗实践的[5]。医生利用事物是普遍联系的哲学思想，从更年期常见的精神障碍类型(更年期综合征、更年期焦虑、更年期抑郁、更年期偏执状态)中，选择容易被患者接受的更年期综合征的表现，加以关注和治疗，借以暗中解决主要矛盾。其实施过程，仅仅运用了接纳、安慰、解释等最基础的支持性心理治疗的简单方法，却巧妙地解决了阿芳必须服用抗精神病药物问题，可见辩证统合心理疗法的灵活之处。

1 肖前.马克思主义哲学原理[M].北京：中国人民大学出版社，1994：166-210.

2 张伯源.变态心理学[M].北京：北京大学出版社，2005:61.

3 张聪沛.临床精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2009:90-93.

4 杜文东.心理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2007：166-168.

5 李荐中.临床心理治疗与行为干预[M].北京：人民卫生出版社，2011：282-288.