刘成全 顾润环

（1.扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002；2.江苏省淮安市第二人民医院，江苏 淮安 223002）

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的咳嗽病证，又称过敏性咳嗽。临床以儿童为多见。近年来随着气候、生活习惯、环境污染以及饮食结构的变化，成人亦有多发趋势。临床所见本病主要症状是以干咳、阵发呛咳、少痰、夜咳显著，若遇冷风刺激、进食辛辣或处特殊气味环境下易于触发。本病实际上是一种肺气管高气道反应性疾病，它虽以咳嗽为主症，但也有少数病例伴发轻微哮喘。顾维超主任医师为江苏省首批名中医、全国第5批老中医药专家学术经验指导老师。其从医40余年，临床思路开阔，汇贯中西，经验丰富，治疗疑难杂病，每获良效，对呼吸系统疾病的诊治均有独到见解，笔者有幸作为学术继承人跟师学习，获益良多，现将顾师治疗咳嗽变异性哮喘的诊治思路介绍如下。

1 风邪为患病主因

顾师认为本病与风邪侵袭肺系有关，颇似于《诸病源候论》中的“风咳”、“痉咳”。它可由外感风燥等邪袭肺所致，引起肺失宣肃，以长期慢性咳嗽为主症，其临床表现具有阵发性、突发性、反复性的特点，这正符合风证“善行而数变”，“其性轻扬”的特性。另外本病临床还有一个更为明显的症状就是咽喉、气道一旦有痒感，随即出现剧烈咳嗽，难以克制，此亦皆因“风盛则挛急”所致，所以风邪是导致本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素。但风为百病之长，往往可夹寒、热、燥邪合而为患，均可导致肺失宣降，肺气上逆作声，临床可见或为风寒之邪侵袭肺系，使肺气失宣；或为风热、风燥为患，使肺失清润肃降所致。若因冷风刺激诱发，往往咳而咽痒，咯吐少量白痰，舌淡苔白，脉浮紧。风热或燥热为患，则无痰或有少许黄痰或黏痰，咯之不爽，口干舌燥，咽中刺痒，舌苔薄黄。临床亦可见到久咳不已，常夹气郁化火、血瘀肺络为患然。

2 疏风利咽，抗敏止咳为主要治法

顾师认为该病的发生，究其本质终是肺气上逆所致，因肺为华盖之脏，极易受风邪侵袭，使肺气不利，出现顽固性的干咳等症状，《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云“夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”。所以肺失宣降、肺气上逆是本病的主要病机，因此顾师治疗本病时，临床采用以疏风散邪，止咳利咽，抗敏解痉为基本治疗原则，在治疗时常用以下方药为基础方：杏仁、前胡、牛蒡子、炙百部、象贝、紫菀、钩藤、当归、蝉蜕、射干、橘红。若因风寒诱发加荆芥、防风、炙麻黄、苏叶、苏子、白蒺藜、金沸草；若见风热诱发加黄芩、山栀、鱼腥草、川贝母、桑白皮；干咳、呛咳夜甚者，加牡丹皮、山栀、黛蛤散、蝉蜕、钩藤；如久咳、口干、咽燥、有少许黏痰、咯之不爽者，加瓜蒌皮、川贝母，沙参、麦冬、玄参；大便秘结者加连翘、牛蒡子、瓜蒌仁等药；久咳不愈者，还可加活血化瘀药，如桃仁、丹参等。鉴于本病与过敏因素致病密切相关，因此在以上基本方中可适当选加抗敏解痉药，如蝉蜕、僵蚕、白蒺藜、炙地龙、徐长卿、白毛夏枯草、乌梅等。

3 重视鉴别，明确诊断

顾师认为，症状多变，病程急慢不一，因此在临床辨证治疗时，还应与喉源性咳嗽、急慢性支气管炎鉴别。喉性咳嗽在临床上主要表现为干咳、久咳，在进食辛辣之品后，以及情绪不佳时咳嗽加剧，伴有咽痒、咽中有黏痰或有梗阻感，观其咽部呈鲜红或暗红色。此当清滋润喉、肃降肺气，以达清咽止咳之目的，其治疗的重点应放在咽喉炎症上，常选用银花、连翘、木蝴蝶、冬凌草、牡丹皮、山栀、射干、杏仁、白前、牛蒡子、瓜蒌皮、法半夏、桔梗、甘草等。与过敏性咳嗽区别在于喉性咳嗽由咽喉部的炎症引起，顾师认为，治疗重点应放在清咽滋润咽喉部为主。若因情绪不佳，肝郁化火，亦可致咽喉部咳嗽，可用丹栀射郁汤加减（牡丹皮、山栀、郁金、射干、木蝴蝶、炙百部、浙贝母、玄参、麦冬等）治疗。

4 扶正固本，防治并重

顾师强调，若经治疗咳嗽缓解后，不可立即停药，应当继续巩固治疗一段时间以防复发，顾师从临床治疗中发现，本病患者在发病前往往多有饮食内伤和反复感冒的病史，因此在缓解期内可转入固本为主，重在调补肺、脾、肾脏，同时可佐以活血解痉抗敏药治疗，临床常选用益气养阴润肺、清肃肺气方药，如太子参、沙参、麦冬、百合、山药、川贝母、地骨皮、牡丹皮、五味子、橘红等，既可巩固此前的治疗效果，又有较好的远期疗效。另外在治疗期间嘱患者应忌口，如鹿肉、羊肉、猪头肉、鹅肉、海鲜及酒辣肥甘之品都在禁食之列，也不应吸烟、饮咖啡等。反之则难以取效，即使短期奏效也难巩固疗效。

5 病例举隅

患某，女性，24岁。夜间咳嗽历1个月。患者1个月前因外感风邪引起咳嗽，迁延久不愈，此间已服用多种中西药物治疗效果不显而来就诊。刻诊：干咳、呛咳时作加重、并呈阵发，咽痒则作呛咳，尤以夜间9点至12点频繁发作，咳甚则胸闷气急、咽喉发紧、咳咯少量白黏痰，而白天少作咳嗽，舌质红，苔薄白，脉细弦。查体：双肺呼吸音粗。理化、血常规检查正常；胸片显示双肺无异常；肺功能检查示通气功能正常，激发试验阳性。中医诊断：咳嗽；西医诊断：咳嗽变异性哮喘。辨证为风邪袭肺，肺失宣肃。治法：宣肃肺气，祛风利咽。处方：荆芥 10 g，前胡 10 g，白前 10 g，大贝母 10 g，杏仁10 g，炙百部 10 g，桔梗 10 g，紫菀 10 g，蝉蜕 10 g，射干10 g，白蒺藜10 g，丹皮10 g。取7剂，每日1剂，水煎服，日服3次。经服上方后，咳嗽有减未平，咯痰不爽，色白质黏，咽痒不适，时有鼻塞，亦易喷嚏。舌质偏红，苔薄白。脉沉细弦。上方加钩藤20 g，桑白皮15 g，橘红10 g，白毛夏枯草 20 g，辛夷 15 g（包煎）。取 7剂，每日1剂，日服3次，以求续效。

按：本例为典型咳嗽变异性哮喘案例，顾师辨证分析认为，该患者初因外感风邪而发病，风邪袭肺，肺失宣肃之职，肺气上逆则作咳嗽。来诊时已经病历月余，咳嗽缠绵难停，咽痒作咳，此属风邪未净，上壅咽喉，肺失宣降。初诊给予基本方加减，方中荆芥、前胡疏散风邪、肃肺止咳；浙贝母、射干、白前利咽清热化痰；炙百部、桔梗、紫菀化痰利咽止咳；蝉蜕、白蒺藜祛风止痉，诸药合用，共奏肃肺降气、化痰止咳之功效。在二诊时，虑其有风邪化热之势，且有风邪上壅肺窍之征，故在上方中加入辛夷、白毛夏枯草等清润肃肺并能抗敏止咳，再加钩藤、桑白皮、橘红以增清肺止咳之效。