黄钰华

（广州市番禺区南村医院，广东 广州 511442）

胎头旋转法治疗枕后位难产26例分析

黄钰华

（广州市番禺区南村医院，广东 广州 511442）

目的 探讨胎头旋转法治疗枕后位难产的疗效。方法 选择2010年1月至2013年5月，枕后位难产的产妇26例，待宫口扩张时机和宫缩良好时，行胎头旋转法。结果 17例成功转位顺利分娩，成功率65.38%，剖宫产9例，包括个人放弃2例，出现手术指征7例。结论 胎头旋转法可纠正胎头方位，使胎儿以最小径线娩出骨盆，是更安全有效的助产方式。

胎头旋转法；枕后位；难产

在分娩中常遇到难产的情况，引起难产的原因很多，包括母体方面和胎儿方面，但在分娩前只能通过B超测量骨盆横径和胎儿头颅各径线，评估胎儿体质量，不能准确预测产程、产力、产道及胎儿与母体配合度等多种因素，所以对枕后位难产等现象只能在试产出现时才能诊断，临床时如果出现此类难产而不能及时、准确处理，轻则导致宫内窘迫、母体产后出血，重则影响母婴生命。本文旨在研究胎儿方面的枕后位引起难产的解决方法。枕后位形成原因复杂，临床时多造成难产，是剖宫产高发的原因之一。近年，笔者总结自然分娩的产妇中，手法纠正枕位异常产妇的分娩过程，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年5月，枕后位难产的产妇26例，年龄21～37岁，平均（29.3±1.6）岁；孕周36～42周，平均（38.2±1.1）周。包括初产妇16例，经产妇10例；均B超检查，均为枕后位，预测胎儿体质量在2500～4000 g，骨盆正常适合自然分娩，胎心、胎动正常。头盆评分在7～9分，平均（7.3±0.6）分，头位分娩评在9～14分，平均（12.3±1.7）分。评分标准参照文献[1]，为骨盆径大小、胎儿体质量评估、胎方位、产力等的综合评分。

1.2 手法旋转治疗法指征

枕后位（内诊或B超确定），胎膜已破，头盆对称，头盆评分在7分以上；宫口开大在5～8 cm以上，胎头无产瘤，胎头露出部分在-1～+2之间；胎头颅骨无严重重叠；未发生胎儿窘迫；产程阻滞；妇科内检确定胎头持续后位异常；加用催产素和改变母体的体位仍无进展。

1.3 方法

外阴常规消毒，胎膜已破，宫缩正常，当宫口开至4 cm（三指）以上，胎头部位接近坐骨棘下时，进行胎头旋转手法操作。如产力不够，即宫缩欠佳，先加用适量催产素加强宫缩，待宫口和宫缩、胎头部位等达到操作标准再进行该法。手法操作要点：宫缩间歇期进行，医师用右手食中两指探入阴道后分开成50°夹角，分别在胎头枕后颅骨部位紧贴，勿按压囟门。如果胎儿原为左枕后位，进行逆时针旋转，旋转角度根据原胎儿体位调整，约在90°，直至调整为左枕前位[2]；如果胎儿原为右枕后，则相同方法操作，顺时针旋转，调整为右枕前位。调整好体位后，医师将左手置于产妇腹壁胎背部，以掌推力推动助其身体逐渐旋转。操作过程中，注意手法轻柔，可通过多次旋转完成，切忌急于求成。在宫缩间歇期操作，相对阻力较小。当完成第1次旋转后，等待10次左右宫缩或20 min左右，常规消毒，做阴道内检，确定胎位方向，如果转位成为枕前位是成功标志；如果手法操作第一次不成功，在宫缩间歇期进行第2次操作，方法同第1次，同样进行内检确定是否成功。2次以内旋转成功，可以考虑阴道自然分娩，不成功，考虑阴道助产或剖宫产。在操作中，嘱产妇抬高臀部防止胎儿脐带脱落，严密观察是否发生胎儿窘迫和宫缩不良，正常阴道分娩的宫缩应持续40～50秒/次，宫缩频率为1～2 min。

2 结 果

本组共有26例产妇，第1次手法操作成功自然分娩11例，第2次操作成功后自然分娩6例，包括阴道助产3例；成功率为65.38%（17/26）；2例产妇自愿放弃行剖宫产，2例经2次手法操作后，仍旋转困难无法达到自然分娩标准行剖宫产，3例胎儿出现宫内窘迫，2例胎头衔接不良，出现手术指征行剖宫产。

3 讨 论

引起难产的因素很多，以骨盆异常、胎儿过大、产力不足、胎头位置等多见。前二者在产前检查中可以预测，如条件异常不适合自然分娩，可以提前处理规避风险。产力和胎头位置属可变因素，即可通过调整达到符合生产条件。产力即宫缩无力，与产妇体质、精神状态、活跃期延长有关，如果宫缩无力，为产程延长体力消耗太过所致，可适当补充巧克力等提高体力，如果是单纯的子宫收缩乏力，必要时可通过静点缩宫素改善。本研究主要讨论胎头位置中，枕后位难产的处理方法。枕后位胎位倾斜度与骨盆入口的最大径线方向不一致，引起头盆不适应为临床增加阻力，甚至引发继发宫缩乏力，造成难产。

枕后位是临床多见的头位难产，此时胎头未达到俯曲标准，处于俯曲不良或略仰伸状态，胎头与骨盆最大径线方向不一致，即出现头盆不称，容易造成胎头嵌顿，在胎头旋转过程中，下降困难程度增加l～2个等级，如处理不及时，第二产程延长，对胎儿说，易造成胎儿宫内缺氧窘迫，严重者甚至新生儿室息或死亡，对母亲说，容易引起大出血等，严重者对生命有威胁。因为骨盆不可变，但胎头方位可变，所以要通过改变可变因素，进行手法操作及时处理，克服障碍顺利分娩。胎头的各方位径线长度不等，旋转其达到最小程度，即枕额径改变为枕下前囟径，改变入盆径线，为自然分娩创造条件。

枕后位难产又称为头盆不称，临产时刻先进行试产。即宫缩良好时，随着胎头下降，胎头自然由枕后位旋转成枕前位。试产过程最重要的是保持较好的产力，维持宫口扩张和胎头转位，如果产力不足，很容易出现产程停滞，宫口在扩张到3～5 cm时不再继续扩张，此时需要人工破膜，而有些产妇虽然破膜，但仍产力欠佳，内检时发现出现头盆不称，使用催产素仍无法缓解，甚至出现宫颈水肿[3]，应积极处理，注射安定，消除水肿促扩张。如上述操作仍不能将胎头旋转为适合分娩的枕前位，进行胎头旋转法。旋转胎方位时，首先要宫口开放至3～5 cm，很多资料表明，在此前，胎儿有自然旋转成功的可能。操作时在宫缩间歇期将两指伸入宫内，触到胎头后，手握扶在枕骨位置进行胎头旋转，切忌触摸和按压囟门，左手在产妇腹壁配合推动胎儿背部助其旋转，待胎头旋至正常方位后下降至产道，行自然分娩或阴道助产。胎儿较大容易旋转失败，剖宫产概率大，所以在此前的B超或彩超检查时，对胎儿的体质量、胎头各径线的评估很重要。

枕后位难产原因复杂，与胎儿、产力、分娩等因素均有关系，所以试产后可初步判断是否成为难产，因胎儿处于羊水池中，活动度较大，胎儿姿势很容易发生变动，所以在第一产程严密观察，虽然临产第一产程胎头取枕后位入盆，不能作为最后诊断，在试产中，观察胎儿体位变化，宫缩状态等，如不能成功转成枕前位，宫缩欠佳，再进行预见性分析，是进行手法处理或手术的重要参考[4]。

在产程活跃期早期，如果出现产程延缓，要进行腹部检查，如果母体腹前部被胎体占据较被胎背占据的部分大，宫颈扩张慢，产妇屏气用力过早，则胎头异常可能大，当宫颈扩张3 cm后，配合阴道内检，如果检查触摸到胎儿的颅顶在60%以上范围，可辨别矢状缝走形方向，前后囟门的位置，当矢状缝处于左斜径，前囟处于10、11点之间，可确诊为枕左后位；如果矢状缝处于右斜径，前囟处于1、2点之间，可确诊为枕右后位；如果矢状缝处于前后径，后囟位于骶骨方向，可确诊为正枕后位[5]。进行手法操作的最佳时机是宫口开大4 cm以上，过早操作不易正确衔接，过迟产程延长增加产后出血概率。操作期间观察胎心变化，一旦胎心低于100次/分[6]，停止操作采用阴道助娩或剖宫产。本次涉及的产妇，经手法操作后，有65.38%顺利分娩，但仍有2例操作成功后产程未如期进行，发生衔接不良，另外2例因不能承受痛苦自愿放弃自然分娩，3例出现宫内窘迫改剖宫产。因此，胎头旋转法是枕后位难产在试产后，仍不能成功转位和出现手术指征间期，比较可行的助产方式，有效、安全，值得推广。

[1] 刘玉红.徒手旋转持续性枕横位枕后位80例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(4):915-916.

[2] 单红梅.徒手旋转胎头术治疗枕横位和枕后位难产的效果观察[J].中国医药指南,2012,10(35):212-213.

[3] 李孟欣,朱雅利,卜香兰.经阴道徒手转位矫治头位难产效果观察[J].中国实用医药,2009,4(20):78-79.

[4] 黄丽文.胎头旋转法治疗枕后位难产36例分析[J].现代中西医结合杂志,2010,19(2):213-214.

[5] 董凤乔.56例头位难产的治疗体会[J].医学理论与实践,2011, 24(4): 436-437.

[6] 孙玲娜.54例头位难产患者的临床诊治观察[J].健康大视野,2012, 20(12):338.

R714.44+1

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1671-8194（2014）18-0143-02