傅士杰，刘 瑶，孙 星，祝墡珠，江孙芳

吸烟已成为当今社会影响人类健康的重要因素之一，同时也是全球范围内导致死亡的最主要原因之一［1］。大量研究表明吸烟人群罹患呼吸系统疾病、心血管系统疾病、多种癌症的相对危险性明显高于非吸烟人群［2］。据2010年全球成人烟草调查显示，我国年龄＞15岁的吸烟人群约有3亿，全国人口吸烟率达28.1%，其中男性吸烟率达52.9%、女性达2.4%，在参与调查的14个国家中我国男性吸烟率处于首位。相关研究显示，不吸烟人群中有72.4%受二手烟的危害［3］，2010年全国有近8.6亿人群受到烟草的危害，因此我国控烟形势严峻。2005年我国直接归因于烟草使用所致的肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统等疾病的死亡人数达到120万，且呈现持续增长状态，预计至2030年将达到200万;2025年，我国的吸烟相关死亡率将升至全球第一位［4］。因此，在国家制定的控烟政策保障的基础上，迫切需要一支拥有专业素养的医疗队伍来改变这一现状。

医生作为医疗队伍的核心群体，不仅是健康的倡导者、维护者和宣传者，而且对控烟及预防烟草相关疾病有着不可推卸的责任和义务，是为患者提供控烟服务和帮助的最佳人选［5］。有研究显示，医生带头不吸烟并经常劝阻他人不吸烟是部分发达国家成功控烟的有效方法［6］。医生在控烟工作中起着不可或缺的作用［2，7－9］，了解我国医生吸烟状况及其控烟的意愿、行为和能力将有助于寻找我国控烟措施效果不理想的原因。

1 我国医生吸烟状况

2011年我国执业 (助理)医师达246.6万人，有关调查显示我国医生吸烟率较高，医生已成为一个规模较大的吸烟群体，尤其是男性医生，占据了这个群体的绝大部分。全国医生吸烟调查结果表明，我国男性医生1996年吸烟率高达 61.0%［10］，2002年吸烟率降至56.8%［3］。2007—2010年全国多地对男性医生的吸烟状况进行了调查，结果显示其吸烟率为30.0%～50.0%，总体吸烟率较从前有所下降［11］。我国女性医生吸烟率相对于男性较低，但近年来其增长速度较快，1987年女性医生吸烟率仅为4.8%，1996年上升至12.2%，2005年增加至18.8%［5］，而与之相反的是全国女性吸烟率由 1996 年的 4.2%［12］下降至 2002 年的 3.1%［13］。这主要是由于随着社会发展，女性医生在社会和生活中的地位日益提高，对于吸烟的态度越来越开放及人际交往频繁、烟草工业注重开发女性市场等原因造成［14］。

2008年一项涉及全国31个省市977家医院共39 248名医生的调查显示，我国医生整体吸烟率为25.0%，但由于我国幅员辽阔，吸烟情况受经济、文化及民族生活习惯的影响，呈现出明显的地域性，西北、华东地区吸烟率分别为31.3%、27.2%，华北、东北、华南、西南地区相对较低，分别为19.1%、23.5%、23.7%、23.7%;省会城市医生吸烟率低于地、县级城市 (分别为23.2%、26.4%、27.2%);在不同级别医疗卫生机构中，三级医院医生吸烟率低于二级医院和社区卫生服务中心 (分别为23.4%、26.1%、24.9%);另外，吸烟率随着文化程度的升高而降低，大专及以下学历、本科学历医生的吸烟率高于硕士及以上学历医生(26.2%、25.1%、21.0%)［15］。医生所在医院的禁烟制度同样影响着医生的吸烟行为，在全面禁烟的医院中男性医生吸烟率为34.5%，而在没有实行全面禁烟的医院则接近43.0%;在全面禁烟的医院中医生戒烟率达到14.8%，高于部分禁烟或不禁烟的医院;在全面禁烟的医院，吸烟医生中49.4%有戒烟的愿望，高于部分禁烟或不禁烟的医院;在全面禁烟的医院，曾经戒烟率同样高于没有全面禁烟的医院［15］。

2002年的统计数据显示，我国男性医生是除学生外吸烟率最低的职业群体，但与其他国家男性医生吸烟率相比是最高的［13］。部分发达国家医生吸烟率的数据如下:美国 (男性10.1%;女性2.0%)，日本 (男性27.1%;女性 6.8%)，芬兰 (男性 7.0%;女性4.0%)，爱沙尼亚 (男性 24.9%;女性 10.8%)［16－19］。与以上国家相比，我国男性医生的吸烟率居高不下，形势堪忧;我国医生总体吸烟率甚至还远远高于巴西(7.1%)、印度 (13.1%)等发展中国家的水平［20－21］，故有必要进一步加强医务人员自身的控烟意识和行为。

1996年全国吸烟流行病调查结果显示，男性医生吸烟率和男性居民吸烟率大致持平 (61.0%和63.0%)［10］;2002年全国吸烟调查结果显示，我国男性医生吸烟率较男性居民吸烟率有所下降 (56.8%和66.0%)［13］;到 2010年，我国男性医生吸烟率为47.1%，男性居民吸烟率为62.8%［3］。说明从1996—2010年，我国男性医生吸烟率下降幅度较大，提示国家推行的控烟政策及落实的相关健康教育对医务人员控烟有一定效果。

与国外控烟先进国家相比，虽然我国医生吸烟率还相对较高，但目前呈下降趋势，而且下降幅度超过了普通居民。我国居民吸烟率目前下降幅度缓慢，可能与国家制定的禁烟政策及控烟措施实施时间较短、效果未能完全显现有关，还可能与我国医生控烟服务提供不足有一定的关系。

2 我国医生的控烟服务行为

2.1 医生接诊时询问患者吸烟情况 上述2008年涉及全国31个省市的调查显示，所有接受调查的39 248名医生在接诊患者时，17.4%表示从不或很少主动询问患者的吸烟情况，37.4%表示只有病情与吸烟相关时才询问，45.2%表示会经常或总是询问［15］，这一结果与其他调查基本一致［5］。对于接诊医生为何从不或很少询问患者吸烟情况，79.0%表示病情与吸烟无关，42.1%表示没有规定必须要询问患者的吸烟情况，32.0%表示接诊患者时间有限。在控烟成功的国家中 (如瑞典)，即使患者病情与吸烟不相关，84%的医生也经常会询问患者的吸烟情况［22］。这一现象说明我国医生没有充分重视吸烟这个严重的公共卫生问题，也进一步说明我国医生整体提供戒烟帮助的意识不强，态度不够积极。

2.2 医生对患者吸烟主动劝诫的情况 据统计，我国医生在知道患者吸烟时会经常建议其戒烟者占59.1%，有时建议者占35.7%，从不建议者占5.2%［23］。经常建议者所占比例略低于2004年对国内6个城市30家医院共3 552名医生调查获得的结果 (64.0%)，考虑可能与参与调查的地区相对发达、综合性医院较多、医生文化素质相对较高、控烟意识相对较强有关。但与瑞典92%的医生经常建议吸烟患者戒烟相比，我国医生做得远远不够。在经常劝诫患者戒烟的医生中，非吸烟的医生多于吸烟的医生 (63.9%和45.0%);省会城市医生多于地级和县级城市医生(60.3%和59.7%、54.1%);硕士及以上学历的医生多于本科、大专及以下学历的医生 (65.7%和60.2%、55.2%);其次，女性及对烟草危害知识了解较多的医生对于劝诫患者戒烟的参与度更高;而内科医生较其他临床科室，如外科、妇产科、儿科、口腔科、全科医学科等科室医生更倾向于主动建议患者戒烟［23］。

2.3 医生提供戒烟服务能力情况 戒烟服务需要有能力提供戒烟指导的医生和控烟所需的其他外部资源两方面协同作用才能取得实际控烟的效果，本文通过以下方面来介绍我国医生提供戒烟服务能力的情况。

首先，相关调查显示我国接受过系统、正规的戒烟服务技能相关培训的医生较少，接受过帮助患者制定戒烟计划、处理戒断症状以及戒烟药物使用方法培训的医生比例分别为10.3%、6.6%和4.2%;在参与调查的医生中，68.6%听说过戒烟药物，2.4%给患者使用过戒烟药物［23］。

其次，戒烟药物作为除心理治疗外最主要的戒烟手段，在我国还未纳入医疗保险。戒烟药物如尼古丁替代品、安非他酮、伐尼克兰等价格昂贵，且疗程较长，患者因经济方面的原因不愿意使用或难以负担，也成为较少使用戒烟药物的原因之一。这种情况直接导致患者在寻求戒烟帮助的时候，在医生这里获得药物治疗的支出远超出继续吸烟，使戒烟过程半途而废甚至拒绝治疗。而在控烟成功的发达国家，通过医疗政策认定吸烟是疾病的一种特殊形式，戒烟可以享有医疗保险，使得参与戒烟的烟民人数大为增加。以英国为例，全国健康系统对尼古丁替代治疗药物全额报销，并免费提供戒烟门诊，强有力地支持了医生的控烟服务，2003年4月—2004年3月，英国共有36万人接受免费的戒烟治疗，其中57.0%成功戒烟。

再次，医生提供戒烟服务的能力还与所在医疗机构是否提供戒烟服务有关。2004年一项涉及北京、上海、天津、深圳、长沙和濮阳6个城市关于医疗机构提供戒烟服务的调查显示，仅有35.3%的医疗机构提供戒烟服务，有55.6%的三级医院及30.8%的基层医疗单位提供戒烟服务。戒烟门诊是主要的戒烟服务项目，但仅27.8%的医疗机构设置了戒烟门诊，且主要集中于三级医疗机构中［24］。由此可见，我国医生对烟草危害的重视程度不够，提供控烟服务的意识不强，提供控烟服务的能力不足，加之戒烟药物未纳入医保范围，医疗机构配套设施不完善，导致医生整体控烟服务水平有限。

3 医生吸烟状况与其提供控烟服务的关系

不少研究分析了医生不同的吸烟状况与其参与控烟服务可能性的关系。2005年国内一项研究显示，我国70.5%的非吸烟医生经常或总是劝导其患者戒烟，但仅48.6%的吸烟医生参与戒烟服务［25］。2007年希腊的一项调查显示，在戒烟服务方面，有74.4%的吸烟医生劝吸烟患者戒烟，而与之对比，有85.3%的从不吸烟医生劝患者戒烟，有84.7%的已戒烟医生劝患者戒烟［26］，可见医生的吸烟状况能直接影响其是否能主动提供控烟服务，从不吸烟或已戒烟医生的控烟服务情况明显好于吸烟者。医生吸烟率下降并不会直接带动全民吸烟率下降，但是医生吸烟率下降后会有更多的医生愿意参与到控烟服务中，最终的结果是全民吸烟率下降，因此发达国家控烟较为成功的经验之一就是积极控制医生的吸烟率［15］。以瑞典为例，其医生的吸烟率为全世界最低(6%)，全民吸烟率也低至19%，达到WHO要求的目标水平。专家预测，若瑞典医生的吸烟率长期保持在6%的水平，其全民吸烟率有望降低至5%～10%［22］。

4 医生提供控烟服务的重要性

医生在预防和控制吸烟方面起着不可忽视的作用［2］，每年约有70%的吸烟者会与医生接触，这就为医生提供了大量的契机去影响吸烟患者的行为，并为他们提供戒烟指导和帮助［7］。在与吸烟患者的接触和诊疗中，医生能对其吸烟行为给予一定的关注和指导，进而会影响吸烟患者的吸烟行为发生实质性的改变［27］。然而我国医务人员参与控烟的情况极为堪忧，2010年的全国性调查显示，吸烟者中有36.4%尝试过戒烟，其中91.8%的尝试戒烟者未接受过相关的戒烟服务［3］。

医生在职业上应有为患者做出不吸烟的表率的义务，同时应劝导患者不吸烟。相关资料显示，如果吸烟者仅依靠自我意志戒烟而不求助于医生，约1/2的戒烟者可以坚持2 d，约1/3的戒烟者可以坚持1周;而如果吸烟患者获得了医生的帮助，戒烟成功率可以提高2倍［28］。北京地区的研究表明:60%的吸烟者愿意接受医生的戒烟建议［29］，吸烟者在戒烟过程中如果能得到医生提供的戒烟指导，能减少因戒烟而可能出现的不适，同时会减少复吸，从而提高戒烟的成功率［29］。因此，应加强接诊医护人员基本和专业的戒烟方法和技巧的培训，以促进控烟服务的有效进行。

5 小结

从2006年1月起，我国已经开始履行《世界卫生组织国际烟草控制框架公约》，这标志着我国烟草控制进入全面履约阶段。吸烟率的下降对于全民健康非常重要，部分发达国家的成功控烟对于全民健康的影响已经取得惊人的成果［30－32］。医生在全民健康的工作中有着义不容辞的责任，其中控烟服务又是重中之重，医生可以通过自身戒烟行为及提供有效的控烟干预措施进行干预。结合发达国家的成功控烟经验，我国控烟工作的重点人群势必转向医生。因此，有必要加强对医生控烟知识的宣传，加大对医生控烟服务的培训，通过医生自身影响作用和提高其控烟服务能力来降低全民吸烟率。

其次，在医疗机构设置戒烟门诊有助于吸烟者建立戒烟的愿望和信心，并能在戒烟时获得必要的帮助。我国仅27.8%的医疗机构设置了戒烟门诊，基层医疗单位戒烟门诊设置率更低。而在未设置戒烟门诊的医疗机构中，38.10%的医疗机构计划建立戒烟门诊，其中一、二、三级医院的比例分别为16.67%、28.57%和100.00%［23］。社区基层医生在实际工作中与患者的接触时间较长，与患者的关系也较密切，其更容易把吸烟者转诊至戒烟门诊，让吸烟者获得更多的关于烟草危害以及戒烟的知识，提高他们的戒烟愿望。因此，应该把设置戒烟门诊作为基层医疗单位的考评指标，力求增强戒烟服务的覆盖面，让更多的烟民获得戒烟帮助。

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