次级评估在急诊创伤中的应用

2014-01-25胡紫艳杜传乐

中国实用乡村医生杂志 2014年12期

关键词：气胸体征开放性

胡紫艳杜传乐

（中国医科大学附属第一医院急诊科，辽宁沈阳 110001）

次级评估在急诊创伤中的应用

胡紫艳杜传乐

（中国医科大学附属第一医院急诊科，辽宁沈阳 110001）

文章介绍次级评估在急诊创伤中的应用。

次级评估；创伤；急诊；应用

随着城市化进程，交通工具及建筑工业的迅速发展，各类交通伤、坠落伤、挤压伤逐年上升，导致创伤发生率、致残率及死亡率增多。急诊医护人员在处理多发伤时需要在2～5 min内立即进行初级评估。次级评估对疾病的转归和发展起着十分重要的作用，与患者的愈后情况密切相关。次级评估包括完整病史、全身检查以及所有生命体征的再次评估。现介绍如下。

1 头部检伤形态、大小、眼球位置及对光反射状态

1.1 意识观察患者的意识状态，A：清醒；V：对语言指令有反应；P：对疼痛刺激有反应；U：无反应。颅脑损伤的患者需要早期诊断，否则患者会有生命危险，而且预后极差。将患者头偏向一侧，监测患者的生命体征，保证呼吸、循环稳定，预防低血压和低氧血症加重颅脑损伤。监测患者的神经功能采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS法）；13～15分为轻度颅脑损伤；9～12分为中度颅脑损伤；≤8分为重度颅脑损伤。

1.2 头外部观察并检查头部有无出血、血肿、撕裂伤、挫伤、骨折等，操作中防止呕吐物误入气管引起窒息。

2 颈部、脊柱及肢体的检伤

2.1 颈部创伤患者伴意识不清的约10%有颈椎损伤，均应固定颈椎，上颈托进行保护。保持颈部及脊柱固定中立位，无屈曲、旋转、伸展等活动。翻动肢体时尤其注意，保持头、颈、躯干在同一水平线上。观察有无颈强直，颈后部压痛，同时准备牵引物品，必要时进行颅骨牵引。颈部皮下气肿提示气道破裂或气胸，应立即处理。脊髓损伤易被椎体损伤遮盖，应注意局部是否有触痛、脊柱畸形及后侧“台阶样”损伤。

2.2 肢体如有活动性出血时直接加压止血，避免使用止血带。因离体组织在室温下6 h即可缺血坏死，所以应尽早将断离肢体用无菌敷料或无菌纱布包裹装入无菌塑料袋中，周围置冰块低温保存，冷藏时应防止冰水侵入断离创面或血管腔内，且忌将断离肢体浸泡在任何液体中。经处理后的断离肢体可使用时限可至伤后18～20 h。如有开放性骨折应制动，及时、正确地处理伤口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

3 胸部检伤

胸部损伤患者的病死率占创伤病死率的1/4。其中心脏和大血管破裂可在短时间内因大量出血而导致休克，造成伤员迅速死亡。胸部损伤的死因还包括呼吸窘迫、心包填塞或误吸。在次级评估中呼吸窘迫常见于连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫裂伤、开放性气胸、心包填塞等。

3.1 连枷胸常见临床表现为反常呼吸，易并发血胸、气胸、皮下气肿。如为张力性气胸，患侧胸内压升高引起纵隔移位，产生呼吸和循环功能的严重障碍，表现为极度呼吸困难及低氧血症。

3.2 血胸常见于胸部穿透伤。小量血胸（出血量＜500 mL且无进行性出血），患者无明显症状和体征，可暂时观察。如果出血较多（出血量＞1 000 mL）容易发生低血容量性休克，应先迅速补充血容量，患侧肺受压易导致呼吸窘迫综合征，应行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，以及早清除胸膜腔积血。如果为进行性血胸，应及早剖胸探查止血，做好术前准备。自体血液回输技术适用于伤后＜8 h的血胸。

3.3 肺挫裂伤其是严重的肺实质损伤，症状出现较晚，病程可延及伤后24 h，多合并肋骨骨折。其临床表现为呼吸困难、咯血、呼吸音减弱或消失等。应给予心电、血压、血氧监测，随时观察病情变化，动态监测血气分析，积极氧疗。

3.4 开放性气胸首要措施是立即变开放性气胸为闭合性气胸。选用不透气敷料如多层凡士林纱布在伤员深吸气末覆盖创口，并包扎固定牢靠，避免漏气。切记不可往伤口内填塞衣物，以免引起感染或胸腔内异物残留。

3.5 心包填塞其是另一种类型的梗阻性休克，患者突出表现为Beck三联征（中心静脉压升高、心音遥远、低血压）；还表现为心率增快、呼吸困难、面色苍白、颈静脉怒张等，应在积极抗休克的同时立即进行手术。

4 腹部检伤

检查腹部有无疼痛、反跳痛、腹胀、出血、骨盆是否完整。肠鸣音是否正常等。腹部损伤较隐匿，被忽视的腹部损伤是创伤的一个常见的致死原因，而通过次级评估是可以预防的。创伤患者常伴有腹腔内出血，出血量小时腹膜刺激症状轻，在初步检查时易被其他伤势掩盖。值得注意的是腹部体征可随时改变，检查时最好由同一人观察操作。