袁 伟，王友明，侯仙明，王文智

(1.邢台市人民医院院前急救科，河北邢台 054001;2.河北工程大学附属医院神经内科，河北邯郸 056002;3.河北省中医学院，石家庄 050017)

糖尿病周围神经病变(DNP)属于多种糖尿病神经病变之一，临床以双侧对称发作及感觉神经功能失常为多见。疼痛呈刺痛，或灼痛，或钻凿痛，位于深处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或触痛过敏，不得覆被;痛每于晚间就寝后数小时加重，行走后减轻。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，分布如袜子与手套，感觉常减退。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性萎缩［1］。

糖尿病周围神经病变属于中医学“消渴”、“痿证”、“痹证”等范畴。在古代的大量医籍中均有关于糖尿病周围神经病变的类似描述。如明《普济方》载“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦疼”;清《王旭高医案》载一消渴病人“十余年来，常服滋阴降火……近加手足麻木”。现代根据历代医家的论述结合长期临床观察认为，糖尿病初期病机虽以气阴两虚、燥热内盛为主，但发展至周围神经病变时，则演变成阴虚为本、燥热又兼瘀滞为标。盖气为血之帅，血为气之母，气虚推动无力，则血流缓慢涩滞不行而成瘀血。阴虚燥热，长期消津灼液而致血液黏稠、血行艰涩，亦可形成瘀血。反之，瘀血阻于气机进而影响津液输布，加速病变的发展。瘀血阻于经络，则经络不畅，发为肢麻，郁而化火亦可出现烧灼痛。经络气血流通不畅，肌肉失于濡养，水液失运，则出现肢体肿胀、行走乏力、感觉迟钝，有“手套样”、“袜套样”感觉。因此，瘀血既为糖尿病的病理产物，又为导致糖尿病周围神经病变的重要致病因素。对于瘀血临床多数医家习用桃仁、红花、赤芍等植物药或地龙、水蛭等虫类药治之，取得了一定的临床效果。但鉴于糖尿病周围神经病变发于肢体的特点，根据对症治疗的原则，我们认为蜣螂则是治疗此类病变首选之品。

蜣螂Catharsius molossus L.属昆虫中鞘翅目、金龟子科，又名推丸、推车客、黑牛儿、铁甲将军、夜游将军，首见于《神农本草经》:“味咸，寒，有毒。治小儿惊痫，瘛疭，腹胀，寒热，大人癫疾，狂阳。生池泽。”《长沙药解》载“蜣螂，善破癥瘕，能开燥结，《金匮》鳖甲煎丸用之，治病疟日久结为疟瘕，以其破癥而开结也。”明·李时珍则在其《本草纲目》中详细记述了蜣螂的主治，如小儿惊风、小儿疳疾、小儿重舌、赤白痢、脱肛、大小便不通、小便血淋、疔肿恶疮等。李时珍亦谓之气味咸、寒、有毒。至善用虫类药之朱良春则把蜣螂的功用发挥得淋漓尽致。认为蜣螂性寒、味咸、无毒，入肝、胃、大肠三经，具有破癥结、通二便、定惊痫、拔毒生肌、散肿止血之功［2］。因其认为本品无毒，故放胆将本品广泛用于内服外敷之中。一改自宋、元以来视蜣螂为峻厉之品，不敢轻用于内科疾患，而多局限于疡科外治的尴尬局面。在内科方面，他将蜣螂主要用于治疗顽固性大便不通、风湿痹痛、癌肿坚块、赤白下痢、膀胱结石等，取得了良好的疗效。就用法而言，认为蜣螂一般宜炙用，用量煎剂为4.5～9 g，散剂1～2 g，散剂药效较煎剂为著。《中药大词典》则认为本品有毒，其毒性成分为蜣螂毒素。药理实验证实，此种成分灌注于蟾蜍的后肢血管，有暂时的扩张作用［3］。由上观之，可见蜣螂有明显的破癥瘕通经络的作用，中医认为癥瘕一般当为瘀血积聚而成，故蜣螂对于血液瘀滞当有很好的消除作用。且药理实验证实，其对肢体血管有较好的扩张作用，而糖尿病周围血管病则多是瘀滞所致的四肢感觉异常为主的病变，因此蜣螂当是治疗糖尿病周围血管病变的首选良药，兹选病案二则以证其效。

案1:马某某，男性，76岁，干部门诊 24130，1990年5月17日初诊:四肢麻木冷痛4月，尤以下肢为甚，膝关节以下麻木，二足不温，行走15～20 min需停歇，呈间歇性步行，并有足背肿胀。原有糖尿病史8年，最高血糖(空腹)16.77 mmol/L，现经饮食控制、降糖药、补肾养阴等中药治疗后空腹血糖基本控制在7.22 mmol/L以下。下肢血管多普勒检查示右足背动脉血流减少，右腘动脉有阻塞可能或狭窄，左股动脉有阻塞可能或狭窄。患者平时腰酸乏力，胃纳控制、大便调、夜寐可、舌红苔少脉弦。处方:黄芪、黄精各 30 g，牛膝、生地各 12 g，丹参、石斛、赤芍各15 g，桂枝6 g，广地龙20 g，木瓜、红花各5 g，当归10 g，共14帖。药后肢冷痛有所改善，仍以原方继服。7月12日二诊:下肢冷痛消失，麻木减半，原方加蜣螂虫10 g继服。10月11日三诊:下肢冷痛、麻木消失，平时连续行走30 min以上亦无肢麻、肢痛出现［4］。

按:此案为上海医科大学附属华山医院中医科施赛珠教授治疗糖尿病并发症的验案之一。其认为患者气阴二虚为本，气滞血瘀为标，兼年老肾气已衰、营液久耗而致气血不畅、肢体失于温养，故而出现四肢冷痛麻木之症。针对病机方中重用黄芪补气，配以黄精益气养阴;生地、赤芍、川石斛养阴清热，再以丹参、当归、红花、川牛膝、木瓜、桂枝、广地龙等活血通络、祛瘀舒筋。二诊时虽已取得较好疗效，但仍不尽如人意，故加蜣螂以增强活血化瘀之效。于三诊时症状取得了根本的改观，由此足证蜣螂之效。

案2:孙某某，女性，50岁，农民。有2型糖尿病史10年，最高血糖(空腹)16.32 mmol/L，经饮食控制、降糖药治疗曾一度控制在空腹血糖7mmo1/L以下。自2005年3月开始出现两足自觉麻木冷痛、怕风，虽天已转暖仍穿棉鞋棉袜。夜晚入睡时，自行检测足温如常，但自觉甚凉，虽加盖厚被，仍凉意不减，必须自行用手反复揉搓才可缓解。由于患者服降糖药已达所要求的最大量，但空腹血糖仍升至9.2 mmol/L，因此转而进行中西医结合治疗，即在采用西药降糖的同时加用中药治疗。2005年3月17日初诊:两足麻木冷痛，以两足跟为主。口不渴(但于生气或劳累后则出现口渴的症状)，饮食自我控制较好，自患病以来一直以粗粮和绿色蔬菜为食，其他无涉。腹部胀气，鼓之如鼓，干农活可因挤压而有不适感。小便量不多，但大便长期不成形。舌暗红苔燥白厚，脉弦劲而力不足。纵观本证，当为脾虚阴伤、气血瘀滞，故治以健脾益气养阴、活血行气通络之法。处方:炒白术30 g，生山药30 g，生内金15 g，茯苓12 g，葛根10 g，黄精 20 g，黄芪 20 g，生地 12 g，丹参 15 g，川石斛 15 g，赤芍15 g，玄参15 g，川牛膝 12 g，木瓜10 g，地龙 20 g，桃红各 12 g，陈皮 10 g，厚朴10 g，给予7帖。3月25日二诊:服上方后腹胀症状消失，空腹血糖已降至7.8 mmol/L，足部冷痛麻木症状略有减轻，但不甚明显。故于原方中去陈皮、厚朴加蜣螂10 g，继服14帖。4月6日三诊:服上方后足部冷痛麻木的症状几乎完全消失，血糖又略有下降。原方未作加减，继服7帖。4月13日四诊:下肢冷痛麻木症状完全消失，血糖已恢复至正常范围。考虑患者的经济因素，令其将上方打成药末服用，以巩固疗效。

按:此为侯仙明副教授的一则验案。该患者的病机为气阴两虚为本、气滞血瘀为标。其气虚主要在于脾气不足，故在张锡纯健脾经验药对炒白术、生山药、生内金的基础上加葛根、茯苓健运中州，使脾之运化升清功能恢复，则津液自生。对于气血失畅所致的下肢麻木冷痛之症，诸通络活血之味虽能显效，但效果不甚明显，故仿施赛珠教授经验，加用蜣螂1味则取得了立竿见影之效，足见蜣螂在本病治疗中的作用。

另外，值得注意的是当糖尿病周围神经病变累及运动神经时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性萎缩，而蜣螂的生肌之效是否在治疗该类病变中起到重要作用，还有待于临床的进一步观察和实验证实。

通过以上病案可以看出，蜣螂在治疗糖尿病周围神经病变中发挥了重要作用，因此对于本虚证明显者可以在辨证基础上加入蜣螂，而血瘀标证明显者可直接应用蜣螂进行治疗。另外由于蜣螂常与粪便为伍，使患者在用药时易生忌惮，故有必要对其做进一步深入研究，分析确定其有效成分，改变全虫入药的方式，使其能够更广泛地应用于临床。

［1］高彦彬.糖尿病系列丛书—中国糖尿病防治特色［M］.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，1995.

［2］朱良春.虫类药的应用(增订本)［M］.太原:山西科学技术出版社，1994.

［3］江苏新医学院.中药大词典［M］.上海:上海科学技术出版社，1986.

［4］吴克永.施赛珠教授治疗糖尿病并发症验案三例［J］.安徽中医临床杂志，1994，6(2):38-39.