郭文娟，李俊莲，牛春兰

(1.山西中医学院基础医学院、山西中医学院傅山学院，太原 030024;2.山西中医学院附属医院，太原 030024)

《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”对于膀胱、津液、气化的认识，历代医家都存在分歧，集中体现在膀胱之广义与狭义、其津液是尿液与汗液以及气化依赖阳气的作用，而产生气化作用的阳气究竟源于何脏何腑，后世医家认识各有不同，因此有必要进行深入探讨。

1 膀胱位置与性质

《灵枢·营卫生会》云:“水谷俱下，而成下焦，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱。”指出膀胱的位置在下焦，膀胱是六腑之一，与肾脏相合，为水脏，又称津液之府，应于冬季，主藏津液，其气向天而属阳，有泻而不藏的功能特点。膀胱所藏之津液赖“气化则能出矣”。

《灵枢·经脉》谓其经为“膀胱足太阳之脉”。太阳，又称巨阳，言该经阳气巨大。《素问·热论》云:“巨阳者，诸阳之属也……故为诸阳主气也。”指出全身阳气皆宗属于此经，故王冰注云:“巨，太也。太阳之气，经络气血荣卫于身，故诸阳气皆所宗属。”

2 膀胱之广义与狭义

膀胱有广义与狭义之别。狭义者《内经》称为“胞”，后世亦有称为“胞囊”或“尿胞”，是解剖学之膀胱。如《灵枢·五味论》:“膀胱之胞薄以懦”;《素问·痹论》:“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”可见，《内经》将广义之膀胱与狭义之胞分别对待。王冰注《痹论》说:“膀胱为津液之府，胞内居之，少腹处关元之中，内藏胞器。”指出膀胱包括“胞”在内，又指出胞器位于少腹关元之处。

广义之膀胱，不仅包括与足少阴经为表里的足太阳经脉以及“胞”在内，同时还包括有“为诸阳主气”和“津液藏焉，气化则能出”等功能在内。强调生理功能是《内经》藏象学说体系的特点之一，对于膀胱腑的认识也不例外，我们必须重视其功能。仅从尿液的产生与排泄而言，至少可以涉及西医学的肾脏、肾盂、输尿管、膀胱(胞)、尿道等部位［1］:“无论是在生理功能上，还是在病理上，《内经》中的脏腑都具有了许多非解剖器官的内容。中医脏腑的生理和病理，其实包含着现代医学多个解剖器官的生理和病理。中医的脏腑，其物质基础和形态结构是分散的，分散存在于多个系统和多个器官之中，而且有时其物质基础和形态结构还不是一些固定的组合。［2］”

3 “州都之官”

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”其中的“州都”二字对理解经文原意至关重要。多数医家认为“州都”指水中可居之地，其实非也。试想，若“州”为“洲”，则水中之陆地何以藏津液?且陆地“内实”之象与膀胱“中空”之象迥异，此二者岂可比类欤［3］?

据考，“州都”之官名最早见于《傅子》，其中提到“魏司空陈群始立九品之制。郡置中正，平次人才之高下，各为辈目。州置都而摁其议”。州的大中正，亦称州都，任识别人才之责。“州都之官”用于品评人才，掌握着用人的原则，故其有着向上推举贤才、向下传达命令的作用。与之相应，在人体，“州都之官”则职司津液的管理，把对人体有用的津液蒸腾输布至全身，无用的津液则向下排出体外，这也符合《内经》“援物比类”的思想。从《素问·灵兰秘典论》对心肺等其他脏腑的论述来看，从古代官职职能的角度来理解“州都之官”似乎更为合适。

4 “气化出”之辨

4.1 膀胱经阳气为自身“气化”之主源

肾、肺、脾、三焦是后世医家论膀胱气化的焦点所在，但由于肾与膀胱相表里，因此多数学者更倾向于肾阳是膀胱气化之源的观点［4］。

上述观点忽略了膀胱经本身阳气的作用。《灵枢·经脉》谓其经为“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱……其支者……循京骨至小趾外侧。”太阳又称巨阳，言该经阳气巨大。《素问·热论》云:“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”指出全身阳气皆宗属于此经。《血证论·脏腑病机论》:“故膀胱称为太阳经，谓水中之阳，达于外以为卫气，乃阳之最大者也。”膀胱经与阳脉之海的督脉共同运行于背部，交于百会、风府。膀胱经得到督脉阳气的资助，故阳气最盛。《伤寒论浅注补正》:“膀胱主水主气，属卫分”，“太阳又主通体之毫毛，而为肤表之第一层”。并进一步指出:“太阳膀胱，水中化气，上行外达，为卫外之阳。”可见，膀胱为“水腑”居于下、居于内，然而其经居于外，与腠理毫毛相应。膀胱之阳气蒸化所藏津液，形成雾露之气沿经脉到达体表，这就是太阳之气，也就是卫气。卫气昼行于阳，有温分肉、肥腠理、司开合、固表抵御外邪之功。因此，足太阳膀胱经阳气的盛衰应对膀胱的气化功能产生重要的影响。

在《伤寒论》中，对于人体水气内停、小便不利的病证，主要归于太阳病脉证之中，而非少阴病脉证之内，可见张仲景尤为重视足太阳膀胱经的气化功能，如小青龙汤证、五苓散证、甘草附子汤证等，均是太阳病中治疗水气病的方剂。张仲景认为外邪伤及太阳经阳气，影响其化气行水的功能，就会导致水气内停，因此治疗水气内停诸证十分重视膀胱经阳气的气化作用，善用桂枝通阳化气，其系列组方都体现了这一特色。不仅如此，张仲景对于其他阳虚、阳气不运导致水气内停的病证，如治疗皮水的防己茯苓汤，治疗短气微饮的苓桂术甘汤，治疗少腹拘急、小便不利的肾气丸，治疗心阳虚欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤，治疗黄汗的桂枝加黄芪汤，治疗水气痞结心下的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤等，无不体现了张仲景重视膀胱经阳气对水液的温通气化作用，说明了膀胱经阳气在水液代谢中的重要地位。

4.2 “气化”所出为何物

对于“气化则能出也”历代医家有不同观点。

其一，是指膀胱津液化为尿液排出体外。如王冰认为膀胱“位当孤府，故谓都官。居下内空，故藏津液，若得气海之气施化则溲便注泄，气海之气不及，则闷隐不通，故曰气化则能出矣”。这是说膀胱气化而排小便，气化不及则小便困难。

其二，膀胱津液化为汗液排出体外。清·唐容川对前人的见解提出异议。《血证论·脏腑病机论》认为，“此指汗出，非指小便”，并从藏象经络的角度提出论证:“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源自清。脾为水之堤防，堤防利，则水道利。肾又为水之主，肾气行，则水行也。经所谓气化则能出者，谓膀胱之气载津液上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象。”

《灵枢·本脏》云:“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《素问·阴阳应象大论》云:“善治者治皮毛。”当病邪尚在皮毛时，正确适时的把握发汗时机，合理使用发汗法，把握病情病机发展变化，消疾病于萌芽。太阳经主表为人体之外藩，寒邪侵袭，腠理闭塞，形成太阳经表证。组方麻黄汤和桂枝汤来解卫表之邪，当膀胱经气得助，汗出而病解，促使机体正气恢复。

求之于经义，《灵枢·五癃津液别》云:“天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚则为汗……水下留于膀胱，则为溺与气。”不仅说明汗与小便密切相关，而且明确指出膀胱所藏津液的出路有溺与气之两端。证之于临床，《伤寒论》第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”这条是说太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱气化功能，气不化则水不出，出现小便不利;膀胱气化不利，水道失调，水蓄于内，阳气不能化气升津故消渴。证属表里同病，而以膀胱气化不利为主要病机，治宜通阳化气利水，兼以解表，方用五苓散。五苓散中的桂枝入膀胱经、心经、肺经，且系通阳化气之品，与诸药合用旨在恢复膀胱化气行水之功，使蓄积过多的水液通过气化作用，一方面向下从小便排出，另一方面则化为津液，向上布散周身而解口渴。这些正体现了“州都之官”交通上下的职能。

其三，膀胱之津液入于血脉。巢元方《诸病源候论·卷十五·膀胱病候》云:“膀胱象水，王于冬。足太阳其经也，肾之腑也。五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也;而津液之余者，入胞则为小便。”则更明确地指出，膀胱藏有来源于饮食物的所有津液。在膀胱的气化作用下，津液中的清者分入血脉，从而发挥营养全身的作用;其浊者则化为尿液，并在膀胱开阖正常的情况下，当尿液贮存到一定程度时则能排出体外。这与《内经》中“升降出入，无器不有”的思想是相统一的。

4.3 “津液藏”之谓

何谓“津”、“液”?《灵枢·决气》云:“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”通过以上论述，在气化与津液代谢之间，我们更强调前者对后者的影响。汗液其实就是津液，汗不一定全部都是膀胱中的津液气化而来，但膀胱中的津液应该有一部分气化作为汗液而排出;膀胱中的津液通过气化，清者上升而浊者下降，清者入血分化为血液，发挥上述作用，其浊者则化为尿液。从津液的生成、输布过程与膀胱的关系来看，《素问·经脉别论》的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，即是说水饮入胃经脾运化后，将精气上归于肺，在肺的肃降和通调水道作用下，津液下输入膀胱，揆测四时寒暑变化和五脏的阴阳变化规律，通过气化有目的地将津液四布，外而皮毛，内而脏腑经脉，周身内外无所不到。

只有具备原创思维的学科，拥有原创性的成果和原创性的优势，才会不断地发展与完善［5］。受五脏为生命活动中心的影响，后世医家治疗疾病多重脏而轻腑，对水肿病的治疗亦是如此，因此有治水其本在肾、其标在肺、其治在脾的观点。而忽略膀胱经自身的阳气，脱离膀胱经特色理论使用相关方剂，必然降低临床疗效。因此，正确理解、继承并发扬光大膀胱经的气化理论，不仅对于学习中医原创理论具有重要意义，而且对于提高临床治疗外感和水气病证的效果更具有重要而现实的意义。

［1］王洪图.黄帝内经研究大成［M］.北京:北京出版社，1997:1036.

［2］李培生，刘渡舟.伤寒论讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:1-228.

［3］丁建国.“津液运行模式”钩玄［J］.云南中医学院学报，2010，33(4):55.

［4］贺娟.试论膀胱“气化则能出”［J］.北京中医药大学学报，2002，25(4):10.

［5］王永炎.概念时代应重视中医学原创思维的传承与发展［J］.中华中医药学刊，2008，27(4):156-158.