沈福来，张 勘

开篇，即需要向全科同行、医学界同行明确的是，全科医学是等同于内、外、妇、儿的独立二级临床学科[1]。关于全科医生的培养，已形成与其他二级学科同质化的本科生教育、毕业后教育与继续教育，包括临床硕士和博士研究生教育的完整培养体系。需要强调的是，全科医学是专科医学的一种，全科医生是专科医生的一种，全科医疗是临床医疗中尤为特殊和重要的一种。

1 过去：艰苦卓绝，荣耀而归

1.1 全科医学：一路积极探索，后来者居上 全科医学拥有自己独立而丰富的学科历史。首先，全科医学拥有完整的学科独立、建立、成长与发展历程。其次，全科医学人才培养在全球范围内对临床医学毕业后教育和继续教育产生了重要影响乃至引领作用。

1.2 全科医生：为民众而存在，为未来而来 在世界范围内，全科医生的萌芽始于18世纪北美的通科医生；在中国范围内，全科医生始于20世纪60年代的赤脚医生。与国外全科医生回归的背景相似，我国社区卫生服务和全科医生制度是在“民众日益增长的诊疗需求和服务要求，以及难以控制的医疗费用上涨”的背景下提出，作为肩负历史使命和时代责任的勇敢探索者，全科医生充分践行以“科技”与“人文”为手杖，胸怀“民众需求”，具备丰富“技能”，守望“全球健康”的医者仁心，他们为民众而存在，为未来而来！

2 现在：迈左脚，还是迈右脚

2.1 意愿：种子-土壤-种子 2010年，我国全科医师规范化培养纳入住院医师规培，自此进入标准化与同质化培养进程，当下其工作意愿与满意度如何？相关研究显示，参加规范培养与未参加规范培养的全科医生工作满意度间无显著差异，但较之其他专科医生显著偏低，主要体现在社会地位、薪资报酬、工作条件三方面[2]。也即同质的规范培养种子，进入社区土壤后，工作意愿不高。

如何提高全科医生“社会地位”？应通过必要的全科概念与理念宣传，改善社会公众，尤其是服务辖区内居民对全科医生的认识，以提升对全科医生的职业认同感；其次，在“全科医生社会舆论环境极大改善”的前提下，外部政策尚未对“全科医生薪资待遇”进行大而明确的调整前，将依赖于社区管理者能否在机构内建立清晰明确的绩效考核机制，以保障全科医生积极性。

2.2 能力：能力-责任-能力 以上海为代表的对全科医师长达20年的岗位培训及自2004年至今的规范化培养，在一定程度上有效强化与保障了全科医生执业能力[3]，发展至今，其学校教育和毕业后教育的标准化与同质化已得到充分保障，但由于目前全科医生及其团队“责任委托”“服务模式”“支付方式”尚未形成统一认知，全科医生难免迷茫、失去动力与自发性。在“能力-责任-能力”前行道路上，全科医生的基本执业能力已培养和具备，如因“责任”与“保障”迟迟未到，不仅后期“专业执业能力”无法培养与形成，前期“基础执业能力”也可能废弃。

综上所述，种子问题、基本能力问题，已在当下新的培养机制中逐步得到改善，而土壤问题、责任委托问题，则亟须从短期和长期双重治理，否则将加剧当前全科医生数量不足和能力不均衡局面。因此，应着力解决全科医生社会地位与职业认同感问题，进一步地健全与统一其责任委托与薪酬待遇问题，以充分调动其积极性，发挥其作用，体现其价值。

3 将来

丰富的全科医学、优秀的全科医生、卓越的全科团队，需有谋有略、有术有道。

3.1 不断拓展与丰富的全科医学、全科医生 对于“全科医学”，很难给出过于具体的定义，因其是一门一直在扩充与成长的学科。正如世界家庭医生组织(WONCA)第一届主席Monty所说，“我们学科的未来，将取决于我们团结协作，造福于人类的能力”。WONCA现任主席Michael Kidd教授也指出“世界家庭医学致力于全民医疗健康，包括有效控制医疗费用增长、提供更合适的医疗服务以提高健康水平、满足健康需求、有效应对传染病和非传染病的流行、有效解决人群心理健康问题。”

“2014东方家庭医生论坛”上，我们看到世界各地同行对全科医学和全科医生的拓展、丰富[4]。不论哪一个国家，均对未来充满寄托，并为其实践与拓展，勾勒了丰富而清晰的框架，一切蓄势待发！

3.2 有谋有略

3.2.1 良好的思考者——团队成员，加强科学研究逻辑的学习和逻辑思考能力的锻炼 科学研究不仅是一项活动，更是一种工具和通道，一种能让机构管理者快速培养人才、建立学科、挖掘特色服务的重要工具与快速通道[5-6]。“2014东方家庭医生论坛”上，来自加拿大阿尔伯塔大学的David Zakus教授[4]也提出相同论点：做高质量科学研究是提升执业胜任力的最佳途径，全科医生应当进行具有学科特色的科学研究。

正是在此背景下，当谈及社区卫生服务与全科医疗时，我们迫切希望全科医学能汲取其他专科发展的经验，在一个新的领域、新的团队、新的使命中，重塑“科学研究”对医学及医生，尤其是全科医学与全科医生的意义与价值，充分发挥“科学研究”对于培养学科人才、提升学科能力、改进学科业务的功能与应尽职责。

另一方面，全科医学不同于其他专科，面对全科医生复杂的执业环境和特殊的职业使命，原有的纯自然学科思维与视角已远远不够。作为全科医生，我们切实感受到了在“生物-心理-社会”医学模式下开展工作的必要性和所面临的困难：比如一个反复就诊的男性性病患者，我们不能只是治疗感染，而是需要找到反复发病的起始原因，才能够真正治愈与控制费用；比如一个贫困家庭，我们不能只是给出疗效最佳的治疗方案，而是要给出患者最能承受并愿意持续治疗直至治愈的方案，同时积极发现与调动可强化治疗效果的周边资源，比如家庭监督与支持、减少家庭冷漠与矛盾。

在这种独特的执业环境中，全科医生所面对的个人、家庭及特定人群，不再是某一时段受制于特定疾病的痛苦而寻求解决方案，而是终生关怀，全程关注，不仅保障健康，还要尽可能节约费用。一种新的医疗模式与医患关系将在这个领域诞生和出现。

3.2.2 出色的管理者——社区院长，加强个人管理风格与管理策略的形成 在全科医学与全科医生发展过程中，社区卫生机构负责人的思维与行业认知直接影响到该机构团队、个人与学科及科室发展的速度、深度与广度。整个机构的特点由三大因素决定：社区院长，全科团队，社区居民。

社区院长的行业认知、个人职业规划、个性风格决定了其战略思维与管理风格，进而表现在对全科团队服务模式的谋划与规划，对社区居民需求的分析、思考与满足上。

全科团队并非仅指全科医生，而是以全科医生为中心的包含信息管理员、社区护士、康复师、理疗师、营养师、心理咨询师、社工、社区志愿者等在内的整个全科团队，该团队的服务模式、服务理念、服务能力决定了所在社区的核心竞争力。

社区居民，是前两者为之努力的根本。作为供方，我们应该分析社区、家庭、人群特点，寻找主要问题、核心问题、真实问题，才能提供真正有效的、有针对性的、可持续的健康照护服务。

因此，社区院长作为机构负责人，纵向上，要把控机构的经营与管理策略、全科团队服务能力、社区居民卫生需求；横向上，要坚持医、教、研、管四轮驱动。如此，才能在当下适应内外发展的需求与要求，在未来政策开放后从同行中脱颖而出。

3.2.3 优秀的经营者——全科团队长，加快团队经营理念与经营能力的培养 我国全科医学的发展与未来最终将依赖于“全科团队”的服务能力、服务意愿与团队经营能力，经营胜于运营，其需要从创立、生存到发展、壮大多个层面、各个阶段去考虑团队的生存与发展问题。

尽管目前我国全科团队服务模式仍在探索中，但这并不影响我们倡导：作为一名全科团队长，应做好成为经营者的准备，并加快自身团队经营理念与能力培养。不论在全科医生起源与诞生的美国和英国，还是其他国家，全科团队的经营都是至关重要的。全科团队长，从经营角色上，可以是团队的CEO或者合伙人，团队可独立以诊所形式经营，也可依托社区卫生服务中心平台进行租赁式经营；而从团队角色分工上，全科团队长是整个团队的灵魂人物，其决定了团队的凝聚力、生产力、爆发力与耐久力。

“2014东方家庭医生论坛”上WONCA首席执行官Garth Manning提出，一个好的全科医生应成为“五星级医生”，是一个好的服务提供者、健康决策者、沟通者、社区领导、卫生保健服务领导人[4]。这正是全科团队长的原型。在领地外，全科团队长则应注重与地区同行、国内同行、国际同行的交流、沟通、协作与协同成长，注重与其他专科同行的交流、沟通、协作与合作，建立与发挥全科医学行业组织的自治、自律、自护功能，为全科医学学科地位与全科医生社会地位而努力奋斗，为全科医学与全科医生的持续、健康发展保驾护航。

3.3 有术有道

3.3.1 洞察科学研究的逻辑与本质 当我们明确“科学研究”可作为加快我们学科建设与人才培养的有力工具，并能在今后持续的执业生涯中，作为探索、描述、解释现实问题的严谨框架，我们应重视对科学研究逻辑与本质的掌握，并通过系统学习，达到将“科学研究”熟练地变成“工具”，用以改善和改进我们的工作。

“2014东方家庭医生论坛”上，David Zakus教授提出，“对全科医生的培训必须注重持续性、长期性，不仅要重视岗位前的专科培训，更要注重进入执业阶段的持续培训，以维持执业水准，做高质量的科学研究是提升执业胜任力的最佳途径”[4]；同时，基于全科医学独特而丰富的学科特点及全科医生的工作环境，研究者需要坦然面对学科不断拓展与膨胀的事实，通过掌握科学研究的逻辑与本质，找到真实而有价值的现实问题，并转化为研究问题。

3.3.2 知晓自然与社科领域研究类型与研究方法 全科医生需要进一步地“以健康为主题，基于行为科学、长期纵向、以患者为中心”，学习匹配学科特点的研究方法，与其他专科医生不同，全科医生除需知晓自然学科领域的研究类型与研究方法之外，还需知晓人文社会学科领域的研究类型与研究方法。研究类型是研究所能达到的效能，与研究目的密切相关，研究方法是基于研究类型所采取的对应操作方法。

作为全科医生，在开展科学研究时，应该遵循科学研究的逻辑，对所要研究的问题进行效能定位，切入对应的研究类型，采取相应的研究方法，制备对应的研究工具，方可开始实施研究。

因此，科学研究作为一项十分严谨的工作，应讲究循证、求实，而十分忌讳贪大求全，或追求徒有其表的丰富，而不注重研究内涵的建设。

3.3.3 掌握全科医学相关学科知识 在全科医生掌握了科学研究的逻辑与对应的研究方法后，就需要足够的学科知识来支撑其发现现实问题，并知晓哪一类问题在当下的学科知识体系中已能够被解决，并有哪些成熟理论与工具支撑和加快研究目标达成，以避免无效探索。全科医学作为一门新兴、交叉的前沿学科，从理念、理论、诊疗模式到教育模式，均有其独特性，并代表医学发展一个前沿的方向；全科医学不仅仅是科学，更是科学和艺术人文的有机融合。较为公认与全科医学相关的学科至少包括如下内容：临床医学(包括中医、西医)、护理学、康复医学、营养学、流行病学、循证医学、卫生经济学、伦理学、心理学、社会学、管理学等学科。前七门可属自然学科范畴，后四门则属人文社科范畴。这种丰富而交叉的学科基础，决定了全科医学将是交叉学科的探索者与多产领域[7]。

3.3.4 形成自己专属的研究领域 以上述三阶段为基础，随着执业生涯的深入，全科医生将在全新领域里探索如“治疗效果不佳的高血压患者在其治疗环节之外的情境中表现如何，有何特点，哪些因素被证实制约或影响着治疗效果？”“导致患者放弃某一种治疗方案或频繁更换医生的原因是什么，或者在医患关系的形成过程中，入院前获得预约号时间，入院后等待就诊时间，医患互动情况，所花费的医药费用等，哪些是重要或敏感因素，如何影响与调节医患关系？”“对高血糖或高血脂患者进行长期前瞻队列研究，研究高糖与高脂状态从哪些方面诱导患者合并或诱发其他疾病，并观察终点事件的分布与特点”等。这些研究方向，一方面有望从根本上回答其他临床学科无法回答的问题与无法解决的医疗困境，另一方面有望对临床医学治疗方案的长期有效性与安全性进行追踪、反馈，提示未来的研究方向。

以澳大利亚皇家全科科学院研究员、墨尔本大学医学院全科医学主任Doris Young教授为例，其研究团队在澳大利亚持续开展2型糖尿病患者临床照护模式的系列探索与深入研究，并取得卓越成就：在临床实践上，形成一系列有效的工作方案与指南；在学术上，成为一种可供全科同行广泛参考的研究规范与研究范式，研究成果被澳大利亚广泛参考与应用[4]。

可见，要形成自己独特的研究领域，不仅要打好研究基础，更需要深入的观察思考与长期坚持，方可在临床实践与学术上均有所贡献。

3.3.5 摸索出所属领域的研究范式 当我们明确了自己的研究领域，应进一步地总结与提炼有效实践该领域“临床工作与研究工作”的经验与方法，尤其要整理有效的研究细节控制与研究方案落地策略，最终凝结成一种简单、凝练、易学、易记的研究范式。

研究范式是指在对应的研究范畴内，采取了正确的研究方法，按照符合事态发展的研究步骤，面对新的背景环境和研究对象，采用创新、科学、严谨的解决方案直面研究过程中遇到的现实问题，在解决了研究问题的同时，其流程清晰、方法正确、对现实问题的处理方式巧妙、实施精准，可被后人重复，并可被用于解决一系列同类问题，而成为同类研究典范的研究，此类研究不只是解决了一个研究问题和现实问题，更是开创了一种全新的解决研究问题的范式，如社科领域的“涂尔干自杀研究”，医学领域的“鹿特丹研究”“Framingham心脏研究”及上述Doris Young教授的“PEACH”研究。

3.3.6 成为出色的学科带头人 医学最根本的特征是集医、教、研为一体，依托医学院校教育、毕业后教育、终身继续教育全面培养与保障医生的基本执业能力与终身执业能力。如同其他临床学科一样，全科医学作为一门新兴的二级临床学科，将需要优秀的全科医生与优秀的机构管理者直接参与和承担全科医学相关的医学教学工作，并负有向更广泛的医学生群体介绍全科医学魅力的使命，同样地，全科医学将拥有硕士研究生、博士研究生培养体制和广泛的培养基地。从事全科医学的同行，将随着学科发展壮大，拥有我国医学体系一贯的学术与工作双职称，这些都是只需探索、无需怀疑的趋势。

相信经过上述6个阶段的努力，社区全科医生与机构管理者一定能够成为全科医学领域出色的学科带头人[8]。

1 杨辉.全科医学是临床医学二级学科?[J].中国全科医学,2010,13(28):3127-3130.

2 中华人民共和国卫生部.全科医生规范化培养标准[EB/OL].(2012-01-27)2014-09-26.http://www.cmda.net/yishizhiyexinxi/zhengcefalv/2012-07-27/11012.html.

3 沈福来,密一恺,范小芳,等.2014东方家庭医生论坛会议纪要(一)——专题报告与论文交流(7月5日)[J].中国全科医学,2014,17(25):2985.

4 沈福来,密一恺,范小芳,等.2014东方家庭医生论坛会议纪要(二)——大会主旨报告与讨论(7月6日)[J].中国全科医学,2014,17(25):3038.

5 王汝宽.生命科学研究理念和方法学革命及其影响[J].医学研究杂志,2006,35(1):4-11.

6 张勘.社区卫生服务科研管理[M].南京:东南大学出版社,2009.

7 周志衡,王彩霞,杨华杰，等.全科医学专业方向本科生的学习需求和择业意向及其影响因素研究[J].中国全科医学,2012,15(22):2502-2505.

8 梁万年,杨珺.中国全科医学人才的培养——梁万年教授在中国高等教育学会医学教育专业委员会全科医学教育研究会成立大会上的讲话[J].中国全科医学,2008,11(3):187-188.

志谢：感谢上海交通大学医学院附属仁济医院老年科陆惠华主任对本文的审核与校对，并提出宝贵的修改建议。