薛 静 ，谢静文，林乐维(中山大学附属第六医院药剂科，广州 510655)

临床药师在参与肿瘤内科工作的过程中发现，大多数肿瘤患者对自身用药相关基础知识认识不足，有可能造成或已经造成一定的伤害，危害自身安全。为保证患者安全用药、避免不必要的不良反应，临床药师有必要对患者及其家属进行用药教育。用药教育不仅降低了患者发生不必要伤害的概率，同时提高了患者用药依从性及对抗疾病的信心，是临床药师深入临床的一项非常重要的工作。

1 用药教育前的准备工作

1.1 熟知药物专业知识

尤其是熟知所在科室常用药的专业知识，包括药物的成分、适应证、正确的用法与用量、可使用的最高日剂量、可能出现的不良反应、出现不良反应后的应对措施、可能与哪些药物发生相互作用、用药期间的禁忌及需要特别注意的问题等。

1.2 探索患者心理，掌握一定的谈话技巧

与普通疾病患者相比，肿瘤患者在治疗过程中需面对各种躯体并发症、临近死亡的应激及随时可能复发的心理压力，对于肿瘤患者而言，产生一定的负面、悲观情绪如震惊、紧张、焦虑等是很正常的［1］。临床药师应通过日常查房观察患者性格特点，对性格急躁或有一定排斥心理的患者作好记录，学习与不同性格、不同文化层次患者的沟通方式;作好与医师的沟通，用药教育之前先和主管医师交流，避免说法不一致引起不必要的医疗纠纷。

1.3 了解患者病情，主动自我介绍

临床药师应对患者的基本情况有所了解，包括患者的病情、所采用的化疗方案、有无药物过敏史、有无基础病史、目前正在服用哪些药物等。其次，临床药师应主动做出详细的自我介绍，让患者明确临床药师的工作性质，了解临床药师的工作是为患者提供合理的用药建议，若患者在药物使用过程中有任何的不解均可以与临床药师交流，临床药师将竭力为患者解答疑惑，并提出建议。

2 如何对患者进行用药教育

2.1 具体案例

2．1．1 实例1:患者，男性，65 岁，为直肠癌伴腹股沟淋巴结转移，在化疗过程中出现较严重腹泻，医生开具双八面体蒙脱石散(思密达)、环丙沙星等药物，患者服用1 d 后出现喉咙干涩、咳嗽症状，腹泻未缓解，且患者拒绝继续服用药物。

医生怀疑为药品不良反应，临床药师详细了解药物基本信息后，怀疑患者出现喉咙干涩、咳嗽症状可能非药品不良发应。临床药师与患者交流后，发现患者服用双八面体蒙脱石散的方法有误，患者将整袋双八面体蒙脱石散倒入口中冲服，临床药师指导患者应将1 袋双八面体蒙脱石散倒入50 ml 温水中，搅匀后服用，且首次剂量加倍。临床药师不仅教会患者正确使用药物的方法，并且说服患者继续用药，患者接受了临床药师建议。

临床药师详细查看患者所服用药物发现，患者在服用双八面体蒙脱石散的同时，还服用环丙沙星片。临床药师指导患者正确用药并讲解原因:双八面体蒙脱石散与抗菌药物同时服用应先服用抗菌药物，1～2 h 后再服用双八面体蒙脱石散，原因是双八面体蒙脱石散具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，通过吸附肠道病毒、病菌及它们产生的毒素并将其带出体外而发挥作用。先服用抗菌药物、再服用双八面体蒙脱石散可使抗菌药物先杀灭病菌，然后被双八面体蒙脱石散吸附，排除体外，并且可避免双八面体思密达与抗菌药物同时服用时双八面体蒙脱石散的吸附作用将其他药物一并清除的情况发生(参见药品说明书)。

双八面体蒙脱石散应首剂加倍且最好在早晨空腹时服用，使其充分覆盖在胃肠道黏膜，形成质地均匀黏稠的保护层，在服药1～2 h 后再进食，避免食物对其分布的影响。饮水对口服药的疗效发挥有一定的影响，一般情况下口服药需服用200～300 ml 水冲服，但并不是所有的药物都适合用较大量的水冲服，对消化道黏膜保护剂埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)及止泻药双八面体蒙脱石散，一般建议患者用不超过50 ml 的水冲服［2］。

2．1．2 实例2:患者，女性，39 岁，为直肠癌肝转移综合治疗后。临床药师了解到患者因胃肠道不适，对口服药物有抵触，查看患者病历发现患者因细菌性肠炎服用环丙沙星片，同时因胃溃疡服用铝镁加混悬液(安达)，立即对患者进行用药方法教育。

向患者解释上述2 种药物的药理作用，同时讲述服用方法:铝镁加混悬液为制酸药，含有十四羟基碳酸铝镁水合物，是用于中和胃酸、治疗胃及十二指肠溃疡或胃酸过多引起的反酸、烧心等的药物。环丙沙星片为氟喹诺酮类抗菌药物，可能与含有铝、镁的制酸药形成无活性的螯合物，使环丙沙星血药溶度降低，达不到治疗效果(参见药品说明书)。因此，嘱患者应间隔尽可能长的时间服用这2 种药物。由于食物会影响环丙沙星片的吸收，因此嘱患者最好空腹服药，且多喝水，保证至少1 200 ml 的尿量，以免发生结晶尿、肾功能减退等不良反应(参见药品说明书)。相反，服用铝镁加混悬液后要少喝水，以保证药效更好发挥。用药教育后患者表示若药物对胃肠道有好处则愿意继续服用。

2.2 及时处理患者用药期间出现的不良反应

2．2．1 对首次就诊并已确定化疗方案的患者:针对首次就诊并已确定化疗方案的患者，临床药师应告知患者化疗可能发生哪些不良反应，应采取哪些措施避免或降低该不良反应，让患者有心理准备，一旦出现不良反应，立即告知医生或临床药师对症治疗。例如:患者第1 次服用阿片类镇痛药，药师应告知患者可能出现头晕、呕吐、便秘的不良反应，对于头晕、呕吐，一般情况下1 个星期可耐受，对于便秘，在服用阿片类镇痛药的同时可服用乳果糖口服液等治疗便秘的药物来预防便秘。

2．2．2 对非首次就诊的患者:对非首次就诊的患者，药师查阅患者以往病例，若患者每次化疗都会出现某种不良反应，则提醒医生密切观察该不良反应的发生，是否有必要预防使用药物。对患者首次使用的药物同样应告知可能出现的不良反应及预防或治疗措施。

2.3 对出院患者进行用药指导

临床药师应关注化疗药可能出现的一些迟发不良反应，如:一般情况下，患者的白细胞计数在化疗后开始下降，一般患者的出院带药都是升高白细胞计数的药物，临床药师应告知患者药物的用法与用量、注意事项及药物相互作用等，并嘱咐患者定期检查肝肾功能等［3］。若患者依从性较差，应将不按要求服用药物可能导致的后果一一告知患者及其家属，并向患者家属详细讲解药物服用方法、可能出现的不良反应等，一旦出现不良反应及时与医生联系，叮嘱患者家属督促患者按时、按量服用药物。

综上所述，临床药师参与临床工作，提高了患者用药依从性，降低了不必要及严重的不良反应发生率，减少了医生的工作量，保证患者的健康水平得到提高。用药教育可作为临床药师参与临床工作的出发点，以患者的满意作为最终目标，充分利用医院自身的优势，为患者提供全方位的服务，从而有效地提高患者用药的依从性。同时，临床药师应不断提高自身的专业水平，增加自身的知识储备，扩展服务的领域，并加强和医护人员的相互协作，这对提高患者用药的依从性有着积极的作用。

［1］ 杨泽松，陈建斌．肿瘤患者的心理治疗［J］．中国临床康复，2005，9(40):77-79．

［2］ 饮水量与服药姿势影响药效［EB/OL］．http://www．bjda．gov．cn/publish/main/5/76/86/2011/20110825154 522722734497/20110825154522722734497 _ ．html?%2d%38%43%6e%a8．

［3］ 谢军，李林．肿瘤科临床药师的药学服务探讨［J］．药事组织，2011，20(22):81-82．