孙红丽 鞠贞会 徐向英

（山东省荣成市人民医院，264300）

慢性阻塞性肺疾病患者并发肢体溃疡分析及护理

孙红丽 鞠贞会 徐向英

（山东省荣成市人民医院，264300）

目的 总结慢性阻塞性肺疾病并发肢体溃疡患者的治疗和护理。方法 回顾性分析2006—2013年诊治的26例慢性阻塞性肺疾病合并肢体38处溃疡患者的临床表现，探讨肢体溃疡的成因，进而指导临床治疗和护理。结果 26例患者的33处溃疡愈合，5处溃疡好转。结论 对慢性阻塞性肺疾病合并肢体溃疡的患者，应采用综合治疗和护理措施，包括无创正压通气、溃疡面局部供氧、低流量吸氧、踝泵运动、抗凝治疗等，避免溃疡的感染，促进溃疡的早期愈合。

呼吸衰竭；肢体；溃疡；无创通气

慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）并右心衰竭时，肢体低垂部位容易发生水肿，在临床上，我们观察到当肢体高度水肿时，患者常并发肢体溃疡，这种溃疡是一种血管性溃疡[1]，患者一般都存在着静脉瓣功能缺陷、静脉曲张和慢性缺氧，浅静脉内血栓形成。其主要病理变化是，长期的COPD导致肺动脉高压和右心衰竭，身体低垂部位水肿，由于人体的四肢特别是下肢，总是处于人体的低垂部位，静脉压力增高，使静脉血液淤滞和倒流，血栓形成，再加上血氧含量降低和管壁通透性增强，使局部组织缺血、缺氧、营养障碍，进而表皮细胞死亡，皮肤出现溃疡[2]，这种溃疡用一般治疗方法如外科换药、湿润烧伤膏外敷、单纯溃疡面局部供氧等很难奏效，我们用无创正压通气联合溃疡面局部供氧治疗，效果好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年2月—2013年2月，我院呼吸内科共收治慢性阻塞性肺部疾病并Ⅱ型呼吸衰竭患者716例，发生肢体溃疡26例38处。其中，男16例、女10例；年龄45岁～97岁，平均（59.56±15.98）岁；病程10～60年，平均（31.74±20.17）年。本组病例均有如下特点：①慢性阻塞性肺部疾病反复急性发作；②有呼吸衰竭，经积极控制后，效果不理想，有二氧化碳潴留；③合并右心衰竭。

1.2 治疗和护理

1.2.1 一般治疗和护理 所有患者遵医嘱给抗生素、强心、利尿、对症治疗，避免病变肢体受压。卧位时，尽量抬高患肢，禁止在膝下垫枕，避免屈髋过度，禁止在受伤的远端肢体进行静脉输液，尤其是静脉滴注缩血管药物、含钾的液体、甘露醇、pH值与人体相差太大的药物，禁止在局部测量血压。予以局部清创，露出新鲜肉芽组织，肝素钠软膏外涂，直至愈合。

1.2.2 无创正压通气与氧疗的护理 根据患者的疾病和身体情况，调节适宜的吸气压力和呼气压力，吸气相压力14～24 cm H2O，呼气相压力4～8 cm H2O，呼吸机氧浓度35%～45%，初始3～4 h。护士在床边守护患者，吸气压力从8 cm H2O开始逐渐上调，每20～30 min上调1～2 cm H2O。告知患者尽量少张口，不要吞咽大量空气，防止腹部胀气的发生，腹胀明显者，可采用调低吸气压力或行胃肠减压。做好患者的心理护理，避免人机对抗，提高依从性。初始用无创正压通气为持续应用，当动脉血气分析示氧分压＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分压＜50 mm Hg，改为无创正压通气与低流量吸氧交替。同时，将呼吸机吸气相压力逐渐调低至10 cm H2O，直至溃疡面愈合。

1.2.3 溃疡面局部供氧的护理 用文丘里面罩扣住溃疡面，每处溃疡面供氧4次/d，20 min/次，氧流量5～8 L/min，氧浓度为50%，直至溃疡面愈合。

1.2.4 抗凝治疗的护理 给患者注射低分子肝素时，要选择脐周U状区域注射（脐周1 cm以外），左右交替，禁止在有损伤的部位注射，注射间距＞2 cm。注射之后，按照原进针角度快速拔针，不要用棉签按压穿刺点，以防止皮下淤血。经常检查注射部位是否淤血及全身其他部位有否出血倾向，教会患者自我观察，一旦发现皮肤、黏膜、牙龈等部位出血，立即与医护联系。

1.2.5 踝泵运动的护理 踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、屈跖运动和最大的内翻、外翻运动起到像泵一样的作用，促进下肢血液和淋巴的回流[3-4]。告知患者踝泵运动的重要性，让患者自觉完成。具体做法：患者取坐位，大腿放松，缓慢用力做踝关节的最大背伸、屈跖、内翻、外翻运动，以上每做1次为1个活动单元，每个活动单元以患者的最大耐力保持一个姿势5～10 s，每次锻炼10～20个单元，10～15次/d。

1.2.6 出院指导 由于慢性阻塞性肺疾病是一慢性进展性疾病，导致静脉高压和血液淤滞的原因持续存在，患者的肢体溃疡虽然暂时愈合或好转，但复发率极高。因此，应指导患者以上护理措施在居家治疗中仍需要严格遵守，只要经济能力许可，尽力坚持家庭氧疗和居家无创正压通气治疗。

1.3 疗效评价标准 治愈：溃疡面消失，皮肤平复无渗液。好转：溃疡面愈合≥80%，肿胀消失无渗液，肉芽鲜活。无效：溃疡面凹陷，表面有渗液，愈合＜80%。

2 结果

26例38处溃疡中，治愈33处、好转5处，治疗时间（34.5±8.4）d。

3 讨论

COPD并发肢体溃疡多见于四肢，以下肢为最常见，一般为单侧下肢，只有极少数为上下肢同时发病，溃疡是在肢体长期水肿基础上发生的，好发于四肢的伸侧，以前臂肘关节与腕关节之间的伸侧皮肤和小腿膝关节与踝关节之间的伸侧皮肤最多见，发生溃疡的肢体往往是患者习惯上更愿意侧卧的肢体，患肢高度肿胀，肌张力增高，发绀。初起时在局部出现数个小水泡，泡壁紧张、透明，泡内充满透明渗液，数日后，小泡可融合，形成数个大水泡，大泡破裂，形成溃疡，从溃疡面分泌大量渗液。如果不治疗，溃疡面苍白，其边上有大量白色分泌物，经久不愈，溃疡逐渐加重，累及皮下组织和肌肉，形成坏死。

肢体溃疡的形成与下列因素有关：①Ⅱ型呼吸衰竭患者长期处于慢性缺氧状态，低氧血症使促红细胞生成素生成并释放增加，后者促使干细胞分化为原红细胞，导致血中红细胞增加，从而使血液黏滞性增加，血流缓慢或回流受阻，使静脉血在血管中形成微血栓[5-6]；②患者右心衰竭，静脉血液回流障碍，引起体循环淤血，导致肢体受压部位或低垂部位的水肿，水肿带内的机械压力升高，缺氧程度随之增加，最终导致局部表皮细胞死亡，皮肤出现溃疡。且持续的肢体压力增加，挤压血管，使静脉阻力更大，有助于血栓的形成和扩大；③长期慢性缺氧，使组织器官得不到应有的氧供，组织器官缺氧，细胞的再生和修复能力下降；④近年来的研究发现，慢性阻塞性肺部疾病患者急性发作期的血液常处于高凝状态，伴随多种凝血因子的异常[7]；⑤组织器官的长期的慢性缺氧使细胞产生许多有害物质，破坏组织细胞的结构和功能；⑥服用利尿剂后，血液浓缩，血流瘀滞，促进了血栓的形成；⑦血管壁受损，血管内皮细胞被启动，从而引发血管内膜的损伤[8]；⑧严重感染、酸中毒等原因，使血管内皮细胞损伤，胶原组织暴露，刺激血小板附着和积聚，从而激活凝血，使纤维蛋白原及相关凝血因子含量的增多或功能亢进[9]。

降低血管压力，避免静脉淤血成了治疗溃疡最基本的原则，踝泵运动通过踝关节的背屈、跖屈活动，加快静脉血液回流速度，减低了下肢静脉压力，有效地减轻了下肢肿胀，避免或减轻了静脉淤血。

抗凝治疗是重要的治疗措施。文献报道，慢性阻塞性肺疾病患者静脉滴注肝素后，血浆D-二聚体、纤维蛋白原等凝血指标均明显下降，同时伴有动脉血二氧化碳分压降低及血氧分压增高[10]。

综上所述，我们认为改善局部的氧供是治疗呼吸衰竭性肢体溃疡的措施之一，住院患者最好连续应用无创正压通气。只要经济条件许可，出院后居家患者家庭氧疗与居家无创通气交替应用。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.010

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