包自阳 朱彩凤

（浙江中医药大学附属广兴医院 杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

“少阴”即阴气较少之意，少阴病是以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病，以其多虚、复杂多变为特点。《伤寒论》少阴病篇的疾病辨治，除了阐述治疗之常法，更贯穿着全面分析病情、掌握病机特点的辨证思维以及注重调节整体平衡、审证求机论治、明辨标本缓急、把握动态变化的治疗原则，与现代肾脏病关系密切。近年笔者试用《伤寒论》少阴病证理论辨证治疗肾脏病，取得一些经验。现将少阴病辨证分型介绍如下。

1 少阴表证

少阴表证即素体少阴里虚，复被风外袭，卫阳郁于肌表，脉沉、发热互见。近代医家对于肾小球肾炎的发病，认为肾气不足，外邪侵入所致，如皱云翔云“内在肾气不足，病邪乘虚而入，导致肾炎发生”［1］。临床上感受外邪而发生咽痛、发热或咳嗽等肺卫表证患者，一般外邪解后病即痊愈，但有部分患者上述肺卫表证渐解后，随即出现水肿、血尿等症而形成急性肾小球肾炎，主要是肾气不足、少阴里虚，外邪得以深入为患。仲景治疗少阴病表证往往解表与温里同步进行，表邪较重者以麻黄细辛附子汤温经解表，表邪较轻者去辛烈之细辛，加炙甘草以达微微发汗之目的，即麻黄附子甘草汤。临床上多见于以下几种情况。（1）部分急、慢肾炎起病即表现为恶寒无汗，发热不高，面浮肢肿，或全身浮肿，小便不利，倦怠乏力或大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦或细。（2）部分肾病综合征患者治疗后缓解或部分缓解，但因上呼吸道感染，病情复发，以（1）中所述症状为主要表现。（3）慢性肾功能不全患者，尤其合并肾性贫血，往往表现为心肾衰惫，此时复感风寒，卫阳被郁，可以麻黄细辛附子汤为主方加减与之。

但《伤寒论》少阴表证治疗较局限，应用麻黄细辛附子汤要掌握阳虚寒凝的基本病机。临床上若表证表现为风热、湿热证，解表相应采用疏散风热、祛湿化热之法，如桑菊饮、藿香正气散等。另外，表里同病治疗是应先解表，还是先救里，应视表里证之轻重缓急而定。

2 少阴寒化证

2.1 命门火衰，阴寒内盛少阴真阳虚衰，阴寒内盛之证，多表现为四肢逆冷，下利清谷，恶寒身踡，或恶心欲吐，心烦，口渴，小便清长，夜尿频数，舌淡苔白，脉沉。仲景治以四逆汤回阳救逆，如《伤寒论》云“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。若病情进一步加重，阴盛格阳，予通脉四逆汤。临床上多见于慢性肾炎、慢性肾功能不全病程较长者，或肾病综合征反复发作，肾性贫血等以肾阳虚衰，阴寒内盛为主要病理表现。治疗上，附子配干姜，附子走而不守，通彻内外上下，干姜守而不走、温中回阳，二药相须为用，温阳力大且持久。临床上应根据病史、症状体征、舌苔脉象等综合分析。（1）火衰不甚，但病程较长或反复发作者，可减附子、干姜用量，合用淫羊藿、仙茅、锁阳、肉苁蓉、巴戟天等滋肾温阳之品。（2）阴寒内盛所致虚阳上浮、外越所引起的各种假热之象，可应用清代“火神派”郑钦安的潜阳丹。（3）肾为元阳所居，为脾胃之根，阳衰则脾困，出现纳差、腹痛、便溏、水肿等脾阳亏虚表现，可合用苓桂术甘汤或参苓白术散。

2.2 肾阳虚衰，水湿内滞以少阴阳虚水泛，或阳虚湿盛为主要病机，表现为四肢沉重、浮肿，小便不利，或伴有背寒、心下悸、头眩、下利、呕吐、苔白脉沉。仲景以真武汤温阳镇水，或以附子汤补阳化湿、通阳祛寒。临床上见于以浮肿为主要表现肾脏病，如肾病综合征、肾功能不全等。治疗上表现为阳虚水泛，以真武汤为基本方加减，若合并有三焦气化不利，表现为水肿较甚、尿少、口渴、水入即吐，可合用五苓散；若兼气虚较甚，出现少气懒言、乏力便溏、汗出恶风，可合用黄芪、党参、白术等。若表现为阳虚湿盛者，以附子汤为主，并参照《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇论治。若兼风湿气虚，表现为脉浮、身重、汗出、恶风者，予防己黄芪汤；若风湿表里阳虚，表现为骨节疼痛、汗出短气、小便不利、恶风、浮肿，予甘草附子汤。

2.3 阳气亏虚，瘀血阻滞少阴阳气虚衰，运血无力，血行缓慢，加之肾阳虚则寒从中生，寒凝血脉则涩滞不畅，终致瘀阻络脉血行瘀滞而成。正如《灵枢·痈疽》篇中曰“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通”。《读医随笔》曰“气虚不足以推血，则血必有瘀”。以面色淡白而晦暗、身倦乏力、局部疼痛如刺，或伴有血尿、舌淡紫或有紫斑、脉沉涩等为表现。临床上多见于肾病病程较长，蛋白尿、血尿反复发作，肾病理上表现为肾小球硬化、球囊粘连、肾间质纤维化等。近年研究表明，瘀血阻滞在慢性肾脏病中普遍存在，且温阳活血法，疗效显著［2-3］。《伤寒论》中无少阴阳虚血瘀的论治。临床上可用后世王清任的补阳还五汤加淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天等温肾阳药，或济生肾气丸加红花、泽兰、丹参、水蛭等化瘀药。若少阴阳虚里寒较甚，可合用附子、干姜。

3 少阴热化证

3.1 火盛水亏，心肾不交少阴属心肾，具有水火二气的妙用，心肾相交，水火既济，相辅相成，相互制约。若肾水亏虚，不能上制心火，心肾不交，心火独亢于上，则出现心中烦躁、不得眠，伴见口干咽燥、舌红少苔、脉细数等脉症。正如《伤寒论》曰“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。临床上见各种肾脏病或长期应用激素出现的，以阴虚火旺、心肾不交为主要病理表现者。治疗当以仲景黄连阿胶汤为主方；如火炽不甚，可用六味地黄丸、左归丸等。

3.2 水亏火旺，灼伤血络阴虚火旺，易于灼伤血络，迫血妄行，致出血病证。少阴肾与膀胱相表里，故少阴为病最易表里相传，由肾脏波及膀胱。如《伤寒论》云“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。少阴热化，热移膀胱，形成膀胱热证，热伤血络，可见尿血。临床上见于以血尿为主要表现的IgA肾病，急、慢性肾炎等。此证当清解热邪，宁络止血。仲景未言何方治疗，后世医家柯韵伯在《伤寒来苏集》指出，轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤；张璐《张氏医通》根据“壮水之主，以制阳光”的滋阴降火法，用六味地黄丸加生牛膝。临床上可根据以上3方加减，并可合用白茅根、泽泻、大蓟、小蓟、生蒲黄等凉血止血药。

3.3 阴虚有热，水热互结阴虚有热，水气停蓄，水热互结下焦，膀胱气化不利，水气不化则小便短赤而不利；水气泛滥则见浮肿。如《伤寒论》云“如脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，均提示了下焦有热，水热互结，出现的口渴、小便不利、心烦，或伴有泄泻、呕吐、咳喘等症状。临床上常见于尿路感染、肾盂肾炎、肾病浮肿，或各种肾病失治、误治，以阴虚有热、水热互结为主要病机者。治疗当育阴清热利水，方用猪苓汤加减。如见虚热煎熬，血行迟缓，易致水、热、瘀互结，形成“热结膀胱”的下焦蓄血证，可合用桃核承气汤加减。如见水热互结，弥散三焦，易形成三焦湿热证，治疗上可根据后世温病学派“开上、宣中、导下”治法，清热化湿，调畅气机，令三焦通畅为要，如三仁汤、连朴饮、甘露消毒丹等。

4 结 语

综上所述，临床上对肾脏病的治疗，以少阴病为纲，遵从“审症求机”的论治原则，即根据临床表现及证候特点判断少阴病证的表里、寒热、虚实及是否合并兼夹证，如宿食、积滞、痰热、燥屎、瘀血等采取相应的治法方药。当然，临床肾脏病较复杂，是不断变化发展的过程，肾脏病疾的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，注意缓急层次，针对疾病的主要矛盾和关键环节进行治疗。采用《伤寒论》少阴病证辨证治疗，可为临床处理肾脏疾病提供指导性思路。

［1］沈庆法.中医临床肾脏病学［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1997：134.

［2］何立群，邵命海，侯卫国，等.活血化瘀法对血瘀型早、中期慢性肾衰竭疗效评价及作用途径［J］.医学研究杂志，2007，36（7）：70.

［3］周海姗，王云满，王浩，等.温阳活血方对慢性肾脏病2～3期阳虚血瘀型患者疗效观察［J］.长春中医药大学学报，2012，28（5）：854-856.