刘瑞军 唐培佳

（广西医科大学第六附属医院，广西 贵港 537000）

婴幼儿法洛四联症矫治手术的麻醉管理体会

刘瑞军 唐培佳

（广西医科大学第六附属医院，广西 贵港 537000）

法洛四联症；低心排综合征；苏芬太尼；麻醉

法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）是较为复杂的先天性心血管病之一，占发绀型先天性心脏病的首位，近年来随着麻醉技术的发展，体外循环技术的提高，外科手术趋于早期I期根治。特别是婴幼患儿，由于其解剖和病理、生理特征，使麻醉技术管理和操作难度大大增加。此类患者术前均存在不同程度的低氧血症，以及由此而引起的各脏器功能改变，麻醉风险较高，重症患者手术病死率仍高于5%[1]。因此加强法洛四联症矫治手术的麻醉管理将有助于减少病死率。现将我院 36例婴幼儿法洛四联症矫治手术的麻醉处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组36例，其中男性17例，女性19例，年龄1～3岁，平均1.68岁，体质量6～12 kg。平均10.5 kg。术前均存在不同程度的发绀、杵状指（趾）、阵发性呼吸困难，静息发绀30例，哭闹后发绀6例。术前检查：HGB 15～20 g/L，PaO246.2～67.3 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），SaO269%～93%，血球压积（hct）为0.3～0.85，平均0.44±0.6，8例合并动脉导管未闭，6例合并房间隔缺损（即F5）。2例合并左上腔。

1.2 麻醉方法

患者术前肌注东莨菪碱0.01 mg/kg，吗啡0.1 mg/kg.。入手术室后肌注氯胺酮5～6 mg/kg作为基础麻醉，入睡后面罩吸人纯氧，常规监测ECG、SpO2，开放左上肢静脉，基础麻下行桡动脉，在直接动脉压监测下行麻醉诱导。咪唑安定0.2～0.3 mg/kg，苏芬太尼0.5～1 μg/kg、罗库溴铵0.5～1 mg/kg，婴幼儿经鼻腔气管内插管，机械通气，呼吸频率12～30次/分，潮气量10～12 mL/kg，吸：呼为1∶1.5～1∶2.0，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在30～35 mm Hg。穿刺右侧颈内静脉或锁骨下静脉置管行静脉补液和静脉压监测。对心功能好，HB在150～200 g/L，hct＞0.5者，经挠动脉或颈内静脉放血10～20 mL/kg，同时输入放血量2～3倍晶体和胶体，在肝素化前结束。在切皮、劈胸骨前芬太尼3～5 μg/kg适当加深麻醉。CPB前分别给予咪唑安定0.05 mg/kg及苏芬太尼。0.5～1 μg/kg，间断静注罗库溴铵维持肌肉松弛，手术中丙泊50～100 μg/（kg·min）+瑞芬太尼0.05～0.1 μg/（kg·min）连续微泵静注维持麻醉，麻醉后30 min、体外循环转流后10 min、停体外循环前、停体外循环后10 min行血气分析，电解质检查，根据检查结果调整酸碱平衡和电解质平衡。

1.3 体外循环

体外循环采用国产科威或进口婴儿膜式氧合器，进行鼻温和肛温监测，在中低温、中度血液稀释下进行，转流中维持血球压积0.25～0.35，心肌保护采用经升主动脉根部灌注冷高钾晶体停搏液，应用甲强龙预充，预防心肌应激炎性因子对心肌损害。体外循环后期常规视病情使用超滤和改良超滤，过滤多余水分。开放主动脉后，心脏自动复跳30例，经过心内电击除颤1次心脏复跳4例，2例心内电击除颤2次心脏复跳。心脏复跳后继续复温至鼻咽温37.5 ℃，直肠温35 ℃。超滤后HCT达30%左右、HB＞80 g/L，停体外循环。给鱼精蛋白拮抗肝素（1.2～1.5）∶1，根据血压波动情况适当静注氯化钙0.1～0.5 g，地塞米松，矫正血管扩张、血压下降。测激活全血凝固时间（Act）值接近正常。

2 结 果

本组有3例在麻醉到转流前，出现低血压、SPO2急剧下降，经升压，控制心率，静注5%碳酸氢钠后好转。开放主动脉后30例心脏自动复跳，6例经电击除颤后复跳，5例房室传导阻滞，经微泵静脉注射异丙肾上腺素、肾上腺素0.03～0.06 mg/kg后3例好转，2例用起搏器维持。转体外循环时间80～180 min，平均120.6 min，阻断主动脉时间60～102 min，平均86.7 min。全组无麻醉意外死亡。1例死于术后第二天低心排综合征。其余均治愈出院。

3 讨 论

法洛四联症（TOF）是较为复杂的先天性心血管病之一。其病理解剖基础为包含漏斗部狭窄在内的右心室流出道阻塞，室间隔缺损，升主动脉骑跨和继发性右心室肥厚。若不进行手术干预.约1/3死于1岁以内.近一半死于3岁以内[2]。其主要病理生理变化为右向左分流，右室出道狭窄，肺血少，左心发育不全，严重低氧血症导致红细胞增多和血黏稠度增高，给麻醉造成许多困难需慎重而又积极的麻醉处理。麻醉用药应选择不抑制心肌和维护良好的血液动力学为佳，芬太尼或舒芬太尼是此类手术麻醉的首选药物[3]。本组使用小剂量苏芬太尼1～2 μg/kg，加丙泊酚微泵静注维持，能较好的调控术中的心血管反应在适当水平，减少因为使用大剂量芬太尼（50 μg/kg），引起心肌抑顿和术后呼吸抑制增加在ICU停留的时间，减少并发症和降低医疗费用。并且术后苏醒迅速，术后疼痛躁动减少，在法洛四联症矫治手术中作用可靠，可替代芬太尼。苏芬太尼属选择性的阿片受体激动剂，镇痛作用很强，是芬太尼的5～10倍，镇痛作用效果确切，其脂溶性较高（约为芬太尼的2倍），其在脂肪中积蓄较少，据报道苏芬太尼在给药后2.7 h仅有2.5%残留于体内，减少术后呼吸抑制发生。

苏芬太尼加丙泊酚微泵静注维持在婴幼儿法洛四联症矫治手术的麻醉中作用效果好，预防急性缺氧发作，积极防治低心排综合征，是麻醉成功的关键。

[1] Pozzi M,Trivedi DB,Kitchiner D,et a1.Tetralogy of Fallot:what operation,at which age[J].Eur J Cardiothorac Surg,2000,l7(4):631.

[2] 种朋贵,杨天德,陶军,等.婴幼儿法洛四联症矫治术的麻醉管理[J].重庆医学,2007,36(16):1602-1603.

[3] 张析哲,陈晓北,孙义.法洛四联症根治术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2003,19(3):165.

R726.1

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1671-8194（2014）19-0217-01