高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见

2014-01-24刘清泉张晓云孔立姚卫海徐光勋

中国中医急症 2014年11期

关键词：外感脓毒症证候

刘清泉张晓云孔立姚卫海徐光勋

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610072；3.山东省中医院，山东济南 250011）

·专论·

高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见

刘清泉1张晓云2孔立3姚卫海1徐光勋1

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610072；3.山东省中医院，山东济南 250011）

高热脓毒症中医

高热是内科常见临床症状，目前发热患者大多就诊于急诊科或发热门诊。据统计，发热患者中上呼吸道感染最多，占接诊患者总数的41.94%，急性腹泻患者占22.79%，扁桃体炎占5.83%，肺炎占3.12%，泌尿系感染占2.28%［1-3］。近年来，随着SARS、禽流感等各种急性传染病的频繁流行，发热性疾病受到越来越多的关注。高热（脓毒症）是公认的中医药治疗的优势病种，具有较好的临床效果和较低廉的医疗费用。辨证论治是中医的特色和优势，也是中医治疗高热（脓毒症）的主流方法，取得了较好的效果，但也面临着一些困难。如目前临床中医药治疗高热（脓毒症）大部分仍停留在部分专家经验的临床初步积累上，缺乏理论化与系统化。2012年国家中医药管理局急诊协作组会议通过了“高热（脓毒症）诊疗方案”。执行1年来，虽经数次完善和优化，但随当今医疗科学知识和技术更新，已逐渐出现不足之处。如中医中药特色体现尚需加强，部分中医药治疗手段在具体实施过程中亦存在应用瓶颈；另外，随着人口老龄化的进展及生活方式的改变，疾病的发病率逐年上升，临床症状亦表现不一，原有方案尚需进一步更新。基于目前的现状，为了适应中医药治疗高热（脓毒症）的发展，进一步推动高热（脓毒症）诊疗规范的制订和实施，为临床医师提供合理的诊治指南，2013年10月由国家中医药管理局急诊协作组牵头，于重庆市召开全国中医急诊协作组会议，在广泛汇总临床专家经验和对近年有关高热（脓毒症）证候的文献进行系统评价的基础上，应用Delphi法（注：中文译为德尔菲法或特尔菲法，是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。我国称之为“专家评分法或专家咨询法”），分两部分通过专家咨询的方式对专家的临床经验进行统计学处理，制订高热（脓毒症）中医专家共识意见，于2014年6月由核心专家组在北京进行了最后审定。先将全文公示如下，并希望在以后的应用中不断完善。

1 概述

发热是以体温升高，或自觉发热为主的症状。发热为临床极常见症状，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、劳倦所伤等所致诸种疾病，尤其是各种传染病、时行病、疮疡类疾病、内脏瘅热类疾病均可导致。不管何种原因，以体温升高（38.5℃以上）为临床主要特征者，即称高热症。本症见于外感热病之发病过程中，也可见于内伤杂病中。本方案特指脓毒症所致的高热，属于中医“外感发热”范畴。中医对外感发热积累了丰富的经验，《伤寒论》也可以说是有关中医急症的第一部专著，重点论述了外感风寒发热的诊治。清代叶天士、吴鞠通创立的温病学说，则更详尽地论述了发热性疾病的病理机制，辨证治疗原则。

现代医学认为发热是由于发热激活物作用于机体，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用于体温调节中枢，进而导致发热中枢介质的释放引起体温调定点的改变，最终引起发热。常见的发热激活物有来自体外的外致热原细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等；来自体内的抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原（EP）来自体内的产EP细胞，其种类主要有白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于视前区下丘脑前部的体温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可引起调定点的改变并最终导致发热的产生。

发热本身不是疾病，而是一种症状。它是体内抵抗感染的机制之一，发热甚至可能有其用途：缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使感染较不具传染性。这些获益应可以抵消发热时所经历的不适。

2 诊断

2.1 中医诊断标准参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11.-2008）［4］。高热之疾病，虽变化万千，但总不会越出两大范畴：一为外感发热，一为内伤发热，本规范只涉及外感发热的诊治。（1）体温在38.5℃以上，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高。（2）伴有面赤，心烦口渴；或咽喉有腐烂白点，颈项肿胀；或咳喘胸痛，痰多黄稠；或小便黄赤、频急涩痛。或大便秘结或腹泻黄臭稀水，腹胀满，腹痛拒按，烦躁谵语；或斑疹隐隐。

2.2 西医诊断标准参照《实用内科学》（第13版）及《脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南》（2008年）（华盛顿标准）。（1）SIRS的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：①体温＞38℃，或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸频率＞20次/min，或PaCO2＜32 mmHg；④外周血白细胞＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟细胞＞10%。（2）脓毒症诊断标准：①原发感染灶的症状和体征；②SIRS的表现；③脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。

3 病因病机

外感发热多是六淫、疫疠之邪侵袭，人体不能战胜外邪而发病。正邪相争，风、暑、燥、火等阳邪易从火化，阳气亢奋，即“阳盛则热”；而寒、湿等阴邪易郁阻阳气的运行，即“郁阳发热”。六淫风寒邪毒乘人体正气之虚，卫外之阳不固而侵袭机体。在外感高热证的各个阶段，“阳郁”的病机贯穿疾病始终，成为高热不可忽视的主要矛盾［5］。

4 辨证论治

4.1 辨证要点

外感发热的表现形式较多，但体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热辨证以卫、气、营、血为纲，卫分证属表，病位浅，以发热、微恶风寒、或伴有头痛、身疼、咽痛、咳嗽、苔白脉浮等。气分证是温热病邪由表入里，阳热亢盛的里热证候，其基本特征为：壮热，不恶寒，反恶热，汗出热不解，舌红苔黄脉数。营分证为温热病邪内陷营阴的深重阶段，病位多在心与心包，症见身热夜甚，口干而不甚渴饮，心烦不寐，甚则神昏谵语，或见斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。血分证是邪热深入血分而引起耗血动血的证候，是温热病最为深重的阶段。其临床特点是：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血、尿血、便血，斑疹密布，舌深绛，脉细数。

4.2 治疗原则

清热存阴为高热的基本治疗原则。清热有解表、清气、化湿、通下、开窍、熄风、清营凉血等法。

4.3 分证论治

参照SFDA2002年公布实施的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗发热的临床研究指导原则”［6］以及近年中医研究进展［7-10］制定。

4.3.1 卫气同病证候：壮热、口渴、心烦、汗出，伴有恶寒、身痛，舌苔薄白微黄或黄白相兼。治法：卫气同治。例方：银翘散合白虎汤。处方：连翘15 g，金银花15 g，桔梗9 g，薄荷6 g，竹叶9 g，生甘草9 g，荆芥穗9 g，淡豆豉9 g，牛蒡子9 g，鲜苇根30 g，知母9 g，石膏30 g，粳米9 g。头胀痛加桑叶9 g，菊花9 g；咳嗽痰多加杏仁9 g，前胡9 g，贝母6g；咽喉红肿疼痛加玄参15 g，射干6 g。

4.3.2 气分实热证证候：高热不恶寒，口渴，汗出，腹胀满，腹痛拒按，大便秘结或腹泻黄臭稀水，面赤，心烦，谵语，抽搐等。舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。治法：清热生津。例方：麻杏甘石汤合大柴胡汤。麻黄9 g，杏仁9 g，生石膏30 g，甘草9 g，柴胡18 g，黄芩9 g，芍药9 g，法半夏9 g，生姜12 g，枳实9 g，大枣9 g。咳嗽痰多加川贝母9 g，瓜蒌12 g；热盛阴伤加沙参15 g，麦冬15 g，玄参9 g；热盛气伤加人参9 g。

4.3.3 气分湿热证证候：身热不扬，身重胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻，舌苔黄白而厚腻，脉濡缓。治法：清热化湿。例方：甘露消毒丹或三石汤（清感合剂）。处方：滑石30 g，黄芩9 g，茵陈蒿12 g，藿香9 g，连翘12 g，石菖蒲6 g，白蔻仁6 g，薄荷6 g，木通6 g，射干9 g，川贝母6g。暑热偏盛可加黄连9 g，生石膏30 g，鲜芦根30 g；腹泻稀水或稀便属里湿偏重加苍术9 g，厚朴9 g，陈皮9 g；便赤白脓血加赤芍9 g，白头翁9 g，黄连9 g；小便不利加车前子9 g，赤茯苓9 g；肝胆湿热可选龙胆泻肝汤加减。

4.3.4 气营两燔证证候：壮热、烦渴、神志昏迷、斑疹隐约可见，舌绛苔黄燥等。如斑疹较多，或有吐血、衄血、便血，抽搐。治法：清气凉血。例方：清营汤或清瘟败毒饮。处方：生石膏30 g，生地黄15 g，水牛角20 g，生栀子9 g，桔梗9 g，黄芩9 g，知母9 g，赤芍9 g，玄参9 g，连翘12 g，竹叶9 g，甘草9 g，牡丹皮9 g。热极动风而抽搐加羚羊角末1～2分（冲服），钩藤15 g，菊花10 g；腑实便秘加生大黄10 g（后下），芒硝5 g（分冲）；疹透不畅加蝉蜕10 g；吐衄血明显加白及粉10 g，侧柏叶10 g，茜草15 g；尿血加白茅根20 g。

4.4 中成药使用辨证使用中成药，并可与中药汤剂配合使用。（1）清开灵口服液：每次2支，每日3次，适用于卫气同病、气分实热证。（2）新雪颗粒剂：每次1～2袋，每日3次，适用于卫气同病、气分实热证。（3）清开灵注射液：40 mL加250 mL液体静脉点滴，每日2次，适用于气分实热证。（4）痰热清注射液：20 mL加250 mL液体或30 mL加500 mL液体静滴，每日1次，适用于气分实热证。（5）安宫牛黄丸：每次1丸，每日2次，适用于气营两燔证。（6）紫雪丹（散）：每次1粒，每日3次，适用于气营两燔证。（7）醒脑静注射液：20 mL加250 mL液体静脉点滴，每日2次，适用于气营两燔证。（8）血必净注射液：50 mL加100 mL液体静脉点滴，每12小时1次，适用于气营两燔证［11-12］。

4.5 其他治法

4.5.1 灌肠或结肠滴注（1）灌肠：由通腑泄热的药物，制成灌肠液，经直肠灌注而产生通便退热效果［13］。（2）结肠滴注：由清热解毒或通腑泄热的药物，制成灌肠液，经直肠缓慢滴注而产生退热的效果［14］。

4.5.2 针刺疗法（1）清泄营分之血热：取曲泽、中冲、少冲、血海等穴。（2）清泄气分之高热：取大椎、曲池、商阳、内庭、关冲、十宣。高热不退可与三棱针大椎放血。（3）神昏谵语者可加人中。（4）动风抽搐者加委中、行间等穴。（5）手法宜用泻法。亦可选用针疗仪，刺激20min，每日1～2次。

调摄与预防：增强正气，提高人体防御外邪的能力是预防的关键。主要应注意个人起居的调摄，及时增减衣被，防止感受外邪，保持居室的清洁和通风，注意不可过度劳累。否则可能导致正气虚弱，外邪乘虚而入。采用药物预防，可在室内食醋熏蒸，或用苍术、艾叶、雄黄等燃烟消毒；在流行季节可选贯众、板蓝根、忍冬藤等药煎服。高热时，以流质饮食为主；在恢复期，亦应少进肥厚油腻饮食。

5 需要进一步解决的问题

高热（脓毒症）的中医辨证治疗方案统一化：从“整体证据方法”出发，开展高热（脓毒症）临床路径构建与实施的研究。围绕高热（脓毒症）临床诊治的关键问题，开展古籍、名医、现代文献的研究，回顾性病历研究，专家咨询与共识，临床路径的制定与临床实施、疗效评价，逐步构建、完善高热（脓毒症）临床路径。同时通过外感发热中医证候分布和辨证规范化研究，为高热（脓毒症）中医辨证治疗提供依据。

通过以下3条途径：系统整理、挖掘当代名老中医防治发热的经验，系统梳理传统中医药的各种方法，中医急诊协作组进行多中心的观察，积极评价各种中药的各种退热方法，筛选有可靠疗效的一种或多种退热疗法供临床使用。

目前临床中医药治疗高热（脓毒症）大部分仍停留在部分专家经验的临床初步积累上，缺乏理论化与系统化。这就造成进行大样本的临床研究难以施行，更难以回答中医药治疗到底多长时间最为合适等这样简单的问题。此次旨在提供一些专家意见，以引起对高热的重视。希望在多方协助下，在今后的工作中加以充实和补充，形成指南。

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